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三、重症医学 30. 输血治疗：合理使用血制品 Stephen D. Surgenor 虽然经过数十年的努力，输血治疗的临床实践仍不理想。本篇综述主要关于红细胞，血小板及新鲜冰冻血浆输注的风险和益处，以及如何优化这些成分的输注。2009年美国国家输血协会血液采集和使用报告，描述了美国当前血液应用的现状。此报告的一些重要发现包括，自体血液收集减少不到捐赠总额的2%，白细胞的应用继续减少，80%的输注红细胞都被处理。 图1 异体全血和红细胞采集和输血：1989 - 2008 (来源：2009年美国输血协会国家血液采集和使用报告) 在输血的适应症和时机上存在巨大的变化。重要的是，这种变化不是由病人或者手术因素引起，而是与血液提供者和输血管理制度有关。最近一项研究表明，尽管对于红细胞输注的好处和风险有了新的认识，但是在加拿大的研究所里这种变化依旧继续。这种变化不只局限于红细胞的输注。在退伍军人管理局医院CABG手术中的血小板和血浆的应用已经被设计用来做相似的研究。显著存在的输血率的增加，表明仍尚未找到最好的做法，而不同供应者的输血适应证也不一致。 关于红细胞输注最早的指南之一是“10/30”法则，由Adams 和Lundy在1942年提出的。已经出版的几个红细胞输注指南是建立在国家卫生研究所（1988年），美国医师协会（1992年），血液管理实践指南会议（1995年），以及美国麻醉医师协会的最佳可信证据上的。最近，麻醉医师心血管协会对于实施心脏手术的病人提出了一个广泛的指南。目前血小板和血浆疗法的指南已经陈旧，唯一的发展是由美国病理医师学会在1994年提出的。美国临床肿瘤协会已经制定了对于肿瘤患者的血小板疗法的指南，但这不宜推广于术中或危重病人。 虽然医疗指南被认为是一种改善医疗质量有效的方法，但对减少不必要的输血，作用相对有限。具体到红细胞输注，因为没有在所有病人相同的血红蛋白水平观察到一致的生理变化。其次是许多医生仍然不知道有可用的输血指南。 在过去的一年中，Dartmouth Hitchcock医疗卫生系统将输血决策支持工具应用于电子健康记录中，该工具基于目前的研究证据，并为临床医师提供了一定的灵活性以根据合适适应证指导输血。 4 红细胞输注 4.1 贫血的风险 许多研究报道，健康个体可以耐受严重的贫血。急性等容血液稀释性贫血，在犬和狒狒的动物实验模型中已被证实是安全的，在人手术和非手术的情况下的试验也获得了一致的结果。来自因宗教信仰拒绝输血患者的数据表明，死亡率和围术期失血量关系更密切，而不是术前低红细胞压积。重要的是这一现象在心血管疾病患者中更为明显。 几个前瞻性心脏手术的研究表明，CPB时血液稀释性贫血与CABG术后肾功能衰竭、卒中和死亡率增高有关。对这些观察可能的解释包括血液稀释性贫血直接造成的损害或者出现了另一种与之相关但未查明的损伤。这种损伤可能是因纠正术中贫血输血造成的。一份最近来自Northern New England Cardiovascular Disease Study Group（NNECDSG）的报告指出，那些CPB时发生血液稀释性贫血输注红细胞的患者，术后低心排（强心药使用延长、CPB后主动脉内气囊反搏和停机后需要再次体外循环）发生率增加（图2）。这些结果支持这样的观点，即术中贫血减少了氧供，不能满足组织需要，导致组织缺血损伤，继而产生后续的种种不良后果。 图2 按照输血情况分层显示了CPB时最低红细胞压积区间（nadir hematocrit，nHCT）与之后发生低心排心衰（LOF）的关系。非输血组，LOF发生率随着nHCT增高而明显降低；输血组LOF发生率维持在12%左右；在相同nHCT区间，输血组LOF发生率显著高于非输血组（Circulation. 2006,114[suppI]） 4.2 输注红细胞治疗贫血的益处 红细胞输注假说，即补充了红细胞将逆转贫血的不良反应。我们现在有三个在危重围手术期患者比较自由和限制性输血策略的前瞻性试验 最初关于输注红细胞治疗的大样本的研究发表于8年前，研究对象为无活动性出血的危重病患者。该“危重病患者输血需要量（TRICC）”实验，分限制性输血策略（维持Hb在7g/dL～9g/dL）和自由输血策略（维持Hb在10g/dL～12g/dL）两组并作比较。病人入选标准为无活动性出血的贫血患者。心脏手术后的慢性贫血患者排除，许多冠状动脉有明显病变的患者也被排除。该实验显示：限制性输血策略至少与自由输血策略效果相当或优于自由输血策略。而且，年龄小于55岁和APACHE Ⅱ评分低于20的患者，限制性输血策略与30天生存率提高相关。 最近，在巴西完成了在心脏手术中输注红细胞的前瞻性试验。500名患者接受体外循环心脏手术，限制组输血策略允许红细