疤痕子宫的孕期管理.ppt

疤痕子宫孕期管理 居高不下的剖宫产率 我院2012年剖宫产指征 剖宫产的影响 无远期妇科变化者仅占 19.32% 月经变化、腰酸、泌尿道症状、子宫与腹壁粘连、子宫下段切口溃疡和愈合不良、肠粘连、盆腔炎和异位妊娠等妇科疾病为主 生育能力、自然流产、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除、手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿 特殊并发症 包括瘢痕内异症(cesarean scar endometriosis ，CSE) 子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 瘢痕缺损(cesarean scar defect or dehiscence，CSD) 慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP) 孕前准备 间隔多长时间为宜 一般状况的准备 早孕期的“去留” 特殊情况的处理 在剖宫产术后至少6个月，计划妊娠前，常规进行阴道超声检查瘢痕的愈合情况(瘢痕是否完整、局部是否有缺损(憩室)、瘢痕缺损的大小、瘢痕缺损处剩余肌层的厚度)。 妊娠间隔少于6个月被定义为间隔较短 妊娠间隔少于18个月者与子宫破裂风险显著增高有关，故一般认为剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，以降低再次妊娠子宫破裂的风险。 剖宫产史降低了妇女随后的自然生育能力。避孕2年后孕前检查无妊娠禁忌证的情况下，宜尽早计划妊娠。 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后间隔3～6个月受孕是安全的； 若术中瘤腔贯穿子宫全层或切口感染，应延长受孕时间至术后1年。 人工流产术致子宫穿孔导致子宫瘢痕的患者，则应避孕至少半年。 妊娠间隔对于妊娠结局影响,包括两层含义: 妊娠间隔(不管前一次分娩方式) 如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低出生体重、早产、早产胎膜早破以及前置胎盘发生率增加; 剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响,即发生子宫破裂以及与其相关的母儿风险 剖宫产术后子宫切口平滑肌的修复需要较长时间,核磁共振和宫腔镜检查发现术后6~12个月子宫切口瘢痕修复并不完全。 需要考虑的 关于前次剖宫产后至少间隔多长时间后再次妊娠对母儿产生的风险最少,目前的证据还不一致。 目前研究主要针对再次妊娠并行阴道试产时发生子宫破裂及相关并发症的风险; 而妊娠间隔时间与临产前发生子宫破裂风险及所引起的母儿风险的关系目前尚缺乏相关证据。 其它伴随情况 肥胖者热量摄人过多，但维生素和微量元素缺乏比较普遍，有报道40％缺铁，24％缺乏叶酸,4％缺乏维生素B12 .如果BMI大于35 kg/m 2，建议孕前每日补充叶酸5 mg。 减肥药物的目的非常单一，结构也比较多元化，人体致畸风险不明确．故一旦在服药期间妊娠，会增加不必要的风险与担心。 肥胖者孕期增重范围建议在5-9kg，如果是体重超重者，孕期增重7-11.5kg。 母亲高龄是细胞遗传产前诊断的指征。 孕早期的检查 基础检查 超声的重要性 头疼的瘢痕妊娠 早期诊断 处理措施 早孕期的人流 目前的数据表明，尚没有足够证据证明诊断超声对胎儿及病人可产生明显的生物效应，即使有，谨慎使用超声检查利明显大于弊。 目前虽然还没有公开发表的证据表明，诊断超声不会导致人类胎儿畸形，但对于孕早期的超声检查应用，人们普遍持谨慎态度。 妊娠早期，妊娠囊的计数能精确地预测绒毛膜囊。 剖宫产史增加了再次妊娠自然流产的风险 流产方式的选择 CSP CSP患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。 本病诊断较困难，鉴别诊断主要有宫颈子宫峡部妊娠或自然流产，经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。 阴道超声可见： ①宫腔内及宫颈处未见妊娠囊。 ② 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处。 ③ 妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄。 ④如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察妊娠囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长呈锐角。 ⑤彩色多普勒超声检查(color Doppler flow imaging，CDFI)包块内部及周边血流丰富，脉冲多普勒(pulsed wave Doppler，PW)呈高速低阻血流频谱 分型与结局 内生型[1]：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型[1] ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-62