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第七章 持续质量改进方法 医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向。医院评审标准遵循“PDCA循环原理”，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。具体体现在医院评审评分方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格。除此，标准中有多项指标要求医院管理者学会运用工具如PDCA、QCC、RCA、FMEA和HVA寻找分析问题，选择适当的改进方案，并用数据记录验证改进的成效，以实现医院的持续质量改进。 第一节 根本原因分析 根本原因分析法是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。1997年，美国医疗机构联合评审委员会要求参加评审的医院，若发生警讯事件，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告 第一节 根本原因分析 一、概述 理论基础 1.根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论 即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生 2.JCI中根本原因分析定义 根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生警讯事件。根源分析主要关注相关系统和流程，而不是个别的表现 第一节 根本原因分析 目的 RCA的目的是寻找系统过错和责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，主要围绕以下三个问题进行 1.明确发生了什么事件 2.为什么会发展到这个地步 3.如何预防类似事件再次发生 第一节 根本原因分析 应用范围 在医院，以下事件永春应用根本原因分析法进行分析 警讯事件 造成延长后果的不安全事件，即SAC风险评估一级或二级的事件 第一节 根本原因分析 二 、方法步骤 根本原因分析方法分为四大步骤 （一）组成团队、调查事件与确认问题 1.针对发生的事件成立RCA工作小组，手机相关资料、还原事件经过并找出问题 根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不用。 2.确认问题时，需问“4W1E”即出现何种问题、在何处发生、在何时发生、如何发生及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。 第一节 根本原因分析 3.事件相关资料的收集 访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等 4.事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事件的发生始末，同时利用叙事时间表等工具来确认事件发生的先后顺序 第一节 根本原因分析 （二）找出直接原因 此步骤的重点是确定发生改事件最直接相关的原因，直接原因包括认为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等 （三）确认根本原因 如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？基本思路是回答以下三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗;如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而被再次发生吗；原因纠正或排除后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为是，为直接原因。如果答案为否，则为根本原因 确认根本原因最重要的是关注相关系统和流程，而非个别员工的表现，所谓的系统问题如下： 第七章 持续质量改进方法 1.事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是一个人的事情，也不是单独一个部门能解决的，而是与多个部门相关 2.事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性 3.事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障，提高必需的财力 第一节 根本原因分析 （四）制定并执行改进计划 找到根本原因致使解决不良事件的一半工作，必需制定具体并由可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生 第一节 根本原因分析 三、撰写分析报告 报告内容包括三个部分：事件调查结果、分析和建议。事件调查结果方面，要详细描述事件经过、事件结果和影响、事件处理情况；分析要包括问题所在，事件的直接原因和根本原因；另外要在改善方案和事后追踪计划方面提出改善意见 第二节 失效模式与影响分析 失效模式与影响分析是美国医疗机构联合评审委员会推荐作为医院安全风险评估的一种方法 一、概述 FMEA起源于美国航空业，为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域 第二节 失效模式与影响分析 二、方法步骤 （一）确定主题或项目 高风险领域或薄弱环节 发生频繁的不良事件 （二）组成团队 团队成员应包括流程中牵扯到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队，应由医院管理职能科室牵头组织。 第二节 失效模式与影响分析 （三）分析流程 团