糖尿病并发症肾.ppt

中国协和医科大学 北京协和医院 肾内科 李明喜 糖尿病肾病包括: 感染性病变 肾盂肾炎 肾乳头坏死 血管性病变 大血管病变:肾动脉粥样硬化 微血管病变（肾小球硬化） （1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化 Pathogenesis of DN  病理生理改变早期： 1. 肾脏体积增大约30% 2. GFR增高20%-40% 3. 肾血浆流量和滤过分数也大多增高 4. 控制不良时尿白蛋白排出增多 患病2-5年后肾小球毛细血管基底膜增厚,系膜区基质增加 晚期：结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson) 结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。 肾小球病变 肾小管间质病变 糖尿病肾病小血管病变 临床表现 GFR增高 蛋白尿 肾病综合征 高血压 肾功能衰竭 其它脏器受累表现 糖尿病视网膜病变 神经病变（外周神经和植物神经） 心血管病变 坏疽 一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。 糖尿病肾病的临床分期 分期 名称 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR I 期 肾小球高滤过 肾脏体积增大 正常 正常 ↑约150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可轻度↑ 正常， 约130－150 系膜基质增加 运动后可 ↑ ml/m III 期 微量白蛋白尿 II期病变明显 ↑ 20-200ug/m 正常约130ml/m （早期DN） 部分小球结节硬化 Ⅳ 期 临床糖尿病肾病 肾小球硬化 ↑ ↑ 200ug/m ↓ 130 ml/m 肾小动脉玻璃样变 Ⅴ期 尿毒症期 肾单位闭锁 ↑ ↑ ↓ 进行性↓ 肾小球 荒废 晚期10 ml/m 诊 断 病程中逐渐出现微量蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退 糖尿病其它脏器损害 进入肾功能不全期但尿蛋白量无明显减少 必要时肾穿刺活检 不考虑糖尿病肾病的情况 无白蛋白尿 糖尿病病程5年 血清肌酐快速升高 尿中有：红细胞、白细胞和红细胞管型 　（２５％－３０％的糖尿病肾病患者可以有血尿甚至红细胞管型） 糖尿病肾病的预防及治疗 严格控制血糖 能有效地预防DN发生和发展 口服药首选半衰期短、肝脏代谢的药物（格列喹酮、格列吡嗪等） 单纯饮食及口服药控制不好或已有肾功不全时，使用胰岛素治疗 糖尿病治疗需要强化控制血糖 饮食疗法 蛋白质：早期限制蛋白质摄入量（0.8g/kg/d），可使临床期DN的GFR下降速度减慢，稳定肾功能。 碳水化合物：适当增加碳水化合物摄入以保证足够热量，避免蛋白质和脂肪分解增加 补充足够的维生素 控制血压 DN患者理想血压水平为130/85 或 125/75 首选ACEI或ARB(降低蛋白尿，延缓肾功减退） 钙离子拮抗剂 利尿剂：可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药物 行为治疗：运动、降低体重，戒烟， 低盐饮食 ACEI在糖尿病患者使用的优点 减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展 阻止血浆及肾组织内Ang-II生成，扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压，改善肾血流