基药培训病毒性肝炎基本药物治疗.ppt

病毒性肝炎治疗基本药物 叶晓光 教授 广州医科大学附属笫二医院感染病科 概述 乙、丙型病毒性肝炎主要发生肝脏炎症和坏死病变以及免疫损害 主要通过血液或体液而传播 主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常 部分病例：黄疸，无症状感染常见 慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝细胞癌  体液传播（输血传播） 生活上的密切接触 母婴传播（垂直传播和水平传播） 性接触（唾液、精液和阴道分泌物）：为输血传播的特殊形式 吸血昆虫：缺乏充足的证据 临床表现：各型肝炎特点 乙型肝炎/丙型肝炎：起病缓，常无发热 丙型肝炎：黄疸发生率及ALT升高程度较乙型肝炎为低，但慢性化达70％,常见肝外表现 实验室检查：肝功能检查 ALT存在于细胞浆升高 ≥2倍有诊断价值 酶胆分离：重型肝炎黄疸迅速加深而ALT反而下降 机制：肝细胞大量坏死，ALT生成耗竭 AST存在于细胞器线粒体，特异性较ALT为低 2.病原学诊断－HBV感染的确认 乙肝两对半：定性法:只适合作筛选 定量法:灵敏度高500倍 HBV DNA的检测（PCR定性、定量） HBV抗原和抗体 反映HBV复制指标： HBV-DNA 阴性 1×103拷贝/ml。复制静止，传染性微 阳性 1×103拷贝/ml。复制活跃，传染性强 低度： 103～ 104拷贝/ml 中度：105～ 106拷贝/ml 高度： 107 ～ 1012拷贝/ml 检测HBV DNA的重要性 更直接的反映慢乙肝疾病进展的指标 研究结果表明乙肝病毒载量的高低和病情的轻重以及病情的发展，肝癌/肝硬化的发生风险和病情的进展有比较密切的关系 因此，检测HBV DNA水平是验证抗病毒疗效最重要指标 乙型肝炎治疗的发展史 1998年以前保肝降酶 1998年拉米夫定应用是抗病毒治疗的里程碑 抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键 两大类抗病毒药物:干扰素和核苷类 需要长期治疗 治疗过程需要考虑耐药问题 抗HBV治疗目标 目前用于慢乙肝抗病毒治疗的药物 拉米夫定 LAM 阿德福韦 ADV 恩替卡韦 ETV 替比夫定 LdT 替诺福韦 TDF 普通干扰素 IFN Peg干扰素 alfa-2a Peg干扰素 alfa-2b 1. a-干扰素 （interferon） 成年后感染HBV 女性 治疗前 ALT水平较高 治疗前 HBV DNA 水平较低 未发生肝硬化 1.聚乙二醇干扰素 聚乙二醇(PEG)+ a干扰素=长效干扰素 只需每周给药一次 疗效明显提高 不良反应与普通干扰素相似，注意骨髓抑制副作用 2、拉米夫定(lamivudine)  3’硫胸腺嘧啶核苷 直接抑制HBV-DNA的逆转录酶的活性 100mg po qd  长期应用引起病毒耐药高!!! 4年达60-70% 主要用于治疗拉米夫定耐药 安全性良好 （贺维力、代丁、名正） 长期应用需注意肾功能 10mg po qd 5.恩替卡韦 体外抗HBV的作用较LAM大300倍 可以作为一线抗HBV药物 6年耐药率为1.2% 0.5mg po qd 小结：目前抗病毒药物特点比较 核苷（酸）类药物安全性 治疗成本 丙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎是常见的病毒性肝炎 它和乙型肝炎一样，主要是引起肝脏的炎症，容易转为慢性，引起致命性转归。 丙肝的诊断 丙型病毒性肝炎抗体的检测 抗-HCV 丙型病毒性肝炎核酸的检测 HCV-RNA 肝脏功能损害的证据 治疗目标 丙型肝炎的治疗 与乙型肝炎相比，丙型肝炎有较特效的治疗 —干扰素 目前最好的干扰素：聚 乙 二 醇 化 干 扰 素 常规 α – 干扰素治疗的局限性 皮下注射后快速吸收 血清浓度波动大 抗病毒程度不充分 系统分布广 肾脏清除率高 血清半衰期短（2 至 5 小时） 聚乙二醇化干扰素 延长血浆半衰期 降低清除率 降低免疫原性 治疗: 丙型肝炎抗病毒治疗药物 PEG-IFN+利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案 利巴韦林禁忌者单用PEG-IFNα 或IFN α 口服小分子抗HCV药物—蛋白酶抑制剂 干扰素治疗的副作用 流感样症状 头痛 疲劳或乏力 肌痛，关节痛 发热，寒战 恶心 厌食 腹泻 精神症状 抑郁 失眠 RBV 的副作用 溶血性贫血 畸形 咳嗽和呼吸困难 皮疹或瘙痒 失眠 厌食 禁忌症 IFN a 对 a 干扰素或其他成分有过敏史的患者 IFN a-2b 联合 RBV 妊娠妇女 孕妇的配偶 接受干扰素联合 RBV 治疗患者的处理 监测RBV 相关性贫血发生，及时减少RBV的剂量 每月监测妊娠试验一次；预防怀孕更为重要 监测白细胞与血小板计数 及时发现抑郁症征象