汽车保险与理赔 工业和信息化高职高专“十二五”规划教材立项项目 作者 侯士元 项目10.4.pptVIP

8.植入性材料审核 植入性材料是指骨科、脑外科、口腔科及其他相关学科以恢复功能（非美容或整形）为目的而永久或临时性植入人体内的材料。 植入性材料分国产普通型、国产特殊材料、进口材料等。 （1）按当地医保标准，剔除国产普通型、国产特殊材料、进口材料的自负比例部分。 （2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而植入的材料费用。 （3）剔除非以器官功能恢复为目的的整容、整形植入材料费用。 （4）剔除烤瓷牙费用超过普通种植牙费用部分。 （三）医疗审核的内容和标准 1．医药费审核 医药费参照医保标准，根据医保用药范围审核。 （1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和乙类药品的自费部分及其他非医保范围费用。 （2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤或与本次损伤无关的疾病，或者故意拖延出院时间而延长住院的医药费。 （3）剔除无原医院证明的擅自住院、转院、再诊、外购药品费用。 （4）剔除医嘱中记载的医疗活动项目与费用明细中不相符的项目和药品费用。 （5）剔除住院期间的伙食费（在住院伙食补助中给予赔偿）。 2.诊疗费审核 （1）剔除超过医保标准范围的诊疗费及其他费用。 （2）剔除超过当地物价管理部门核定标准的会诊费。 3.住院费审核 剔除超过医保标准的床位费及其他费用。床位费按住院天数和当地医保标准的单价计算。 4.住院伙食补助费、住宿费审核 住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿，但应提供相关证明并参照当地国家机关一般工作人员的出差住宿标准确定。 剔除超过标准的伙补费、住宿费。伙补费按住院天数和当地日补助标准计算。 5.后续治疗费审核 后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。 后续治疗费根据受害人伤情和医院意见核定。 （1）对神经系统损伤（植物人、脑损伤等）造成的功能障碍，根据医疗终结时间，在残疾评定、支付残疾赔偿金后，不再支付后续治疗费。 （2）对生理性缺失（如牙齿脱落、颅骨缺损等）、或根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用（如：内固定材料取出术），应参考以往当地医院类似治疗的费用，并依据省内《医疗服务价格手册》中的收费标准进行核算，确定相应的后续治疗费。 6.整容费审核 剔除非为恢复生理功能而产生的整容费。 7.必要的营养费审核 根据受害人伤残情况，参照医疗机构的意见确定。 （1）营养费的赔偿，应经治疗的医院或法医的鉴定，确认受害人需补充营养食品作为辅助治疗的，可以酌情赔偿。 （2）营养期间原则上仅限于住院治疗期间，或治疗医院或法医在营养证明中注明的营养期间。 （3）营养费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 （4）评残后不再支付营养费。 （一）其他费用审核的内容 其他费用主要是指死亡伤残费用。包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理交通事故支出的合理交通费用，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被扶养人生活费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等。 （二）审核的依据 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准审核。 1.丧葬费 按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月工资总额计算。 2.死亡赔偿金 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 三、其他费用审核 3.交通费 根据受害人及其必要的陪护人员因就医、转院治疗时实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费的合理费用应当遵循合情合理的原则酌情确定。 4．误工费 根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地或出险地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。 5.被扶养人生活费 根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。 被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的