关于做好贫困残疾人康复项目需求调查工作的通.docVIP

关于贫困残疾人康复项目 需求调查工作的通知 残疾人康复需求表 姓名 □男 □ 女 出生年月 民族 残疾证号 □城镇 □农村 文化程度 婚姻状况 家庭住址 手机号码 固定电话 监 护 人 与监护人关系 职业 □就业 □未就业 □务农 生活来源 □个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受城镇低保□享受农村低保□五保供养 医疗保障 □城镇医疗保险 □农村合作医疗 □其他医疗保险 □费用自理 残疾情况 伤残原因：□外伤 □疾病 □先天 □药物 □其他 致残时间 残疾类型：肢体：□脑瘫 □偏瘫 □截瘫 □截肢 □儿麻、其他 言语：□失语 □构音障碍 视力：□盲 □低视力 听力：□ 精神：□自闭症 □精神障碍 智力：□先天 □后天 其他：□ 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 □多重 基本生活能力 移动困难： □蹲 □坐 □站 □转移 □短距离步行 □长距离步行 搬物困难： □手抓住 □手握住 □举起 □推 □拉 交流困难： □看 □听 □