《痴呆治疗指南》.docVIP

Part A 第一部分 推荐治疗方案 I．实施概要 A．索引体系 每个推荐方案均经以下三类证据之一鉴定，用相应的罗马字母标示。三类代表不同水平的临床证据： [Ⅰ] 充分临床证据推荐 [Ⅱ] 中度临床证据推荐 [Ⅲ] 基于个别研究推荐 B．一般治疗原则及候选方案 痴呆病人显示出大范围认知缺损及神经精神症状，给病人本人和护理人员带来了明显痛苦。因此，需要实行个体化和多种治疗方案[I]。痴呆常呈进行性发展，因此治疗方案也必须根据新出现的问题来调整[I]。每个阶段，精神病医师都应警惕可能会出现症状，及时鉴别和治疗发生的精神症状和医疗情况，而且应帮助患者及家属预测即将出现的症状，以及可能需要的照料[I]。 1．精神症状的治疗 痴呆病人的治疗应该根据对疾病特性进行彻底的精神、神经和全身健康状况评估结果，引起认知缺损和相关的非认知症状的原因，以及病人和家属的关系来制定[I]。对病人的全身健康状况和大多数严重的谵妄进行鉴别并给予相应的治疗尤其关键，谵妄可能是由痴呆或相关的神经精神症状产生的，或直接导致痴呆或相关的神经精神症状的发生[I]。 正在进行的评估包括，定期评估病人的认知和非认知性精神症状的进展以及他们对干预的反应[I]。为了能给病人和家属提供及时的治疗、高安全性和实时的建议，通常有必要至少每3-6月对病人进行一次随访[II]。对于有急性、复杂或潜在危险症状的病人或需要特殊治疗的病人，可能需要增加随访频率（如，每周一到两次），或甚至要求病人到精神科住院治疗[I]。推荐的评估内容包括，自杀评估、对自己和他人的威胁性评估和潜在攻击性评估，也包括生活条件、居住环境的安全性、监护程度和被忽视或虐待的证据评估[I]。 应该告知所有病人和家属，即便是轻度痴呆也可增加交通事故的风险[I]。应该建议轻度痴呆病人在安全情况下开车或停止开车[I]，而中度痴呆病人应禁止开车[I]。停止开车的建议也应该告知家属，因为建议常由他们来实施[I]。还要告诉家属遵守相关的法规[I]。 精神症状的治疗主要包括：帮助病人和家属了解疾病以及疾病的治疗，其他的护理和援助信息（如，援助团体，暂居照顾服务，疗养院和其他长期护理机构），以及建议病人和家属了解因最终生活能力丧失所需要的经济和法律文书（如，行使治疗和经济决定的委托人权限，最新的遗嘱和长期治疗的费用）[I]。 2．特殊心理治疗和其他心理社会治疗 精神症状的治疗除了包括一般的心理社会治疗外，有些病人还可以采用很多特殊的干预方法。虽然只有少数方法有随机双盲试验的评估，但是它们的疗效得到了一些研究和临床实践的支持。行为导向疗法用于鉴别异常的行为先兆和后果，试图通过直接改变引起这些先兆和后果环境来减少异常行为的发生频率。行为疗法还没有进行大规模的随机临床试验，但是已经得到了几项小规模的试验和病例报告的支持，并且已经有广泛的临床应用[II]。刺激导向疗法，比如娱乐活动，艺术疗法，音乐疗法和宠物疗法，以及其他正式或非正式的可使病人获得最大快乐的活动方法，在改善行为和情绪方面已经有适度的临床试验支持，而且因为可以小范围便利使用，常常作为病人人性化护理的一部分[II]。在情感导向疗法中，支持性心理治疗常用来解决痴呆病人早期的功能丧失[II]。回忆性治疗在改善情绪和行为症状方面有适度的研究支持[III]。验证治疗和感觉整合还只有少数研究支持[III]；这些方法都还没有经过严格的试验。认知导向疗法，如针对特殊认知缺陷的本体定位，认知再训练和技能训练，还不能让病人持久受益，而且对有些病人是无效的[III]。 3．老年病人和痴呆病人躯体治疗的特殊注意事项 虽然药物治疗对有些痴呆病人的相关症状有效，但是在这样的人群中必须谨慎使用[I]。因为年龄会改变许多药物的吸收，分布，代谢，以及排泄速度，而且老年病人对药物的反应可能会更敏感。全身性疾病和多种药物同时使用也会影响很多药物的代谢动力学。此外，痴呆病人更容易出现药物的副作用，包括抗胆碱能作用，体位性低血压，镇静和帕金森综合症。最后，痴呆病人的症状可能会改变给药的依从性，从而出现不安全的给药方式。因此，痴呆病人使用药物治疗时，除了确保能够增强本身治疗的依从性外，还必须从低剂量开始，小剂量逐渐加量，以及延长增加药物剂量的间隔期[I]。 4．认知症状的治疗 三种胆碱酯酶抑制剂—多奈哌齐、利伐斯的明和加兰他敏—美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准用于治疗轻度到中度AD，而且多奈哌齐还批准用于治疗重度AD。这些药物副反应的发生率相似，而且已经有少数病人有适度收益（如，临床试验的收益率为30%-40%）。给轻度到中度AD病人服用这些药物之前，必须详尽讨论其潜在风险和受益[I]，而且它们可能对重度AD病人也会有效[II]。 轻度到中度痴呆伴有帕金森氏病的病人应该考虑给予胆碱酯酶抑制剂治疗[I]。虽然只有利凡斯