导管接触溶栓在下肢缺血中的应用.pptVIP

October 2003 October 2003 Presentation Title Case 1 急性动脉栓塞 Case 2 动脉血栓形成 左股浅动脉闭塞，小腿动脉近端闭塞 术中导丝导管很容易通过闭塞段 血管完全再通，第三趾端紫绀— 2 周自行愈合 Case 3 慢性下肢缺血近期加重 Case 4 急性旁路人造血管闭塞 Case 4 支架术后近期血栓形成 CDT 4天后开通 小腿缺血时间长，再灌注，筋膜切开 下肢缺血的病因 动脉栓塞 ASO真性闭塞 血栓形成（继发于ASO、TAO等） 其他 下肢缺血血流重建的方法 取栓手术：创伤、出血、内膜损伤 旁路手术：（慢性真性闭塞） 创伤大 破坏侧枝 流入、流出道血管要求条件高 腔内治疗：微创、保留侧枝 PTA /PTAS： 导管溶栓：栓塞、血栓形成---明显优势 导管接触溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis） 将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式溶栓方法 腔内微创治疗 CDT的优点 微创 局麻 经皮穿刺完成； 避免取栓切口； 局部溶栓、效果明显且出血风险小 明显减少手术出血 与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效 CDT的优点 腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生和血栓形成的机会 渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤 与PTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗效 CDT适应症 不适合CDT的情况 严重肢体缺血需在短时间内重建血运者 轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行） 能耐受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞 旁路血管急性血栓形成？ CDT 禁忌症 近期大面积脑梗 活动性出血体质 近期的胃肠道出血 3个月内的神经外科手术及颅脑外伤 （颅内、脊髓） 不能控制的高血压 术前疑有血栓的证据 病史: 突然发病或慢性病程近期突然加重 DSA: “杯口征”,“鼠尾征” 超声：低回声或中低回声 年轻男性患者---易栓症？ 术中判别血栓的征象 导丝较很容易通过闭塞病变段 球囊扩张时 “看不到明显切迹” 球囊扩张后动脉“明显弹性回缩”---仍闭塞 残留腔内“充盈缺损” 术中出现远端栓塞迹象 血栓迹象 女，84，下肢间歇跛行， 加重 1 月 术后 3 天血栓闭塞 2天后全部开通 CDT的时机 CDT注意事项（1） CDT治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变。对进展迅速的急性严重肢体缺血不适合。 患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDT时，可先导管抽吸取栓，或PTA暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况 下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。 腘动脉、胫后动脉恢复通畅 溶栓治疗注意事项（2） 慎用于旁路人造血管移植物闭塞 大量血栓难于完全溶开 人造血管没有侧枝血管 远端吻合口常有狭窄或闭塞---难于开通 易发生近、远端动脉栓塞---缺血加重 男，76，股腘旁路术后4年，间跛半年，突发下肢凉、痛1周 股深动脉栓塞—中转手术取栓 男，70，股腘旁路术后1年 CDT溶栓的方法 指征选择恰当,远端有良好流出道 选择适当的溶栓导管 需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段 溶栓导管应略长于闭塞段 溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好 术后：微量泵连续灌注给药 UK：25万U入50ml生理盐水，匀速泵入，Q6h. 每天 75万u-100万u 监测血浆纤维蛋白原，如1.5g/L减量，1.0g/L停药. CDT溶栓的给药方法 全程肝素抗凝，动脉鞘管持续泵入，维持APTT在60-80秒。 如闭塞较长、管径较细，应结合持续灌注和脉冲喷注. 持续溶栓后24-48小时复查造影，必要时同时对引起闭塞的中重度狭窄病变处给予PTA/PTAS。 缺血加重或残余病灶及时调整治疗方案，必要时中转手术 导管溶栓治疗的并发症 出血或血肿 血栓脱落---远端栓塞 肢体缺血加重---坏疽 穿刺部位感染 操作注意事项 穿刺应一次穿准，避免反复穿刺 置管过程中小心操作，避免穿孔 充分肝素化，避免鞘管周围血栓形成 溶栓疗效欠佳时应及时切开取栓，行PTA或支架术 溶栓导管插入腘动脉以下时需慎重操作 术中怀疑有血栓时，不可再反复球囊扩张，以免血栓脱落 术后应加强抗凝、抗血小板治疗 CDT治疗的结局 完全恢复缺血肢体的血流； 将急诊手术转化为择期手术； 仍需外科手术重建血运时, 溶栓治疗通常可以缩小手术的范围； 慢性闭塞合并有血栓，溶栓可使病变降级，减少支架的用量。 总 结 导管接触溶栓可作为急性下肢动脉闭塞性病变的首选治疗方法，特别是对大多数合并有心、脑、肺疾病的高龄 导管接触溶栓可作为慢性下肢动脉闭塞性病变的辅助治疗方法，降低腔内治疗的难度。 越早越好 急性：1