《孕产妇死亡调查问卷》.docVIP

孕产妇死亡调查报告附卷 姓名 住址 省（自治区、直辖市） 县（区） 乡（镇） 村 调查对象：死亡者家属或知情者 1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择） A 是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 B 是否伴发病理产科（①是 ②否） 如是，注明疾病 C 是否为高危妊娠（①是 ②否） D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数 ①村卫生室 次 ②乡卫生院 次 ③县级 次 ④市级 次 ⑤省级 次 2. 孕期是否出现不适症状：（1）是 （2）否 A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛 ②阴道出血 ③面部水肿 ④面色苍白 ⑤心慌气短（干活时加重） ⑥视物不清、头晕头痛 ⑦抽搐 ⑧皮肤眼/结膜黄染 ⑨发烧 ⑩阴道分泌物异常 B上述症状持续的时间： 症状 持续时间 3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否 该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否 治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重 接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等） 该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病： A是（注明疾病