恶性心律失常的急诊救治-王梓良.ppt

前言 恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因 早期识别，及时而恰当的紧急处理—挽救更多患者的生命 定义 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势 ③室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动 病因 器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等 无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等 急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正 终止恶性心律失常：首要任务 改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理 恶性室性心律失常的急诊治疗 宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常有时是十分令人头痛的事，对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律 关于宽QRS心动过速的鉴别诊断－机制 房性快速性+差传 差传 房室结折返性+差传 正向型房室折返性+差传 房性快速性前传 旁路前传 Mahaim纤维 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源 VT 分支 束支折返 心电图鉴别诊断--1.室房分离 VT时占60%-75% *描记12导ECG *长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁) *逆行P波少于V波 *ST-T形态的不规整提示室房分离 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA呈2:1关系→VT VA分离的间接征象→ST-T不规整 心电图鉴别诊断-- 2.VT时的心室夺获和室性融合波 心电图鉴别诊断-- 3.QRS电轴 QRS电轴在-90°—+180°则QRS电轴位于 “右上”或“西北”象限内的表现形式是I、II和III导联的QRS主波均为负向波，有人称为“肢导联QRS波负向同向性” 多为VT，极度右偏几乎仅见于VT 电轴极度右偏→几乎肯定为VT I、II、III导联QRS均负向： 心电图鉴别诊断-- 4.胸前导联QRS同向性 胸前导联QRS同向性高度提示VT 胸前导联QRS负向同向性→100%VT 胸前导联QRS正向同向性→绝大多数是VT 心电图鉴别诊断-- 5. QRS时限 一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型160ms;RBBB型140ms) 心电图鉴别诊断-- 6.左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形态 左/右束支传导阻滞时V1的标准形态 LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征 RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征 心电图鉴别诊断-- Brugada流程 Brugada法则--VT 与SVT伴差传鉴别.doc Brugada法则见下： VT 与SVT伴差传鉴别 所有胸导联均无RS形 是 否 VT 任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点＞100ms 是 否 VT 房室分离（QRS波多于P波） 是 否 VT V1和V6符合VT的图形特征 是 否 VT SVT伴差传 注：符合VT的图形特征指V1和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现，即LBBB时，V1R波＞30ms或RS＞70ms，V6呈qR或QS；RBBB时，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S＜1。 心电图鉴别诊断—小结 粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形 *胸前导联QRS是否具有同向性(正向