“质量万里行”活动检查标准(一级).xlsVIP

3-护士分布 3-心肺复苏 附件3-Ⅰ类切口 附件2-存在问题 附件1-工作亮点表 6-后勤100 5-实验室80 4-院感120 3-药事管理120 2-护理管理200 1-医疗管理380 总体 封面 15.5（10分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈,不合格扣5分； 15.6（10分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）； 15.7（10分）抽查2010年3月1日至7月31日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣5分。 16.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（50分） 16.1（30分）现场抽查手术器械包2件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣5分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣5分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格，每个扣5分； 16.2（20分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣5分； （八）加强实验室生物安全和质量控制。（80分） 17.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。 17.1 （20分）建立安全管理责任制，单位法人是实验室安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，有具体的职能部门主管单位安全管理工作；设有安全委员会，职责明确，委员会成员是由机构负责人、实验室管理者、感染控制人员、实验技术人员、医学顾问等相关人员组成,上述各项每发现一处不合格扣5分； 17.2 （20分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣4分； 17.3 （15分）建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析），风险评估报告应得到所在单位生物安全委员会的批准,上述各项每发现一处不合格扣5分； 17.4 （15分）根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分； 17.5 （10分）建立实验室人员档案管理系统；组织开展了本单位内部的培训，并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣5分； 18.建立安全生产规章制度和操作程序等，（15分） 19.安全生产设施、装备、设备日常管理维护、保养、运行情况。（35分） 20设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目。（50分） 20.1 （10分）应当设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理。 20.2 （10分）应当合理安排值班、巡逻，监控设备设置合理有效。 20.3 （10分）消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。门诊、急诊人员聚集的场所应当有消防安全警示标志，防火疏散通道应当通畅，应当有疏散指示标志，应当有消防预警系统。 20.4 （10分）不得使用危房，应当落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全警示标志应当保持完善、有效。 20.5 （10分）重要设备（消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检测。 上述各项每发现1处不符合要求扣1分。 18.1 （5分）建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等。 18.3 （5分）医疗废弃物处理符合相关规定。 18.4 （5分）领导或安全管理部门应当定期进行监督检查。 上述各项每发现1处不符合要求扣5分。 备注： 1.本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 2.各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件《工作亮点表》（附件1）。 3.各组在检查中发现的问题以及提出的改进建议，请填写附件《存在问题及改进建议》。（附件2） 1.工作亮点表 2.存在问题及改进建议 3.Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表