PONV的治疗.ppt

PONV的治疗 浙江省人民医院麻醉科 楼小侃 发生率 不采取预防措施 全部20-37% 大手术35-50% 高危患者70-80% 采取预防措施 20-30% 发生时间 一般24-48小时 严重时5天 影响因素 1、患者因素： （1）女性 （2）PONV史 （3）年龄 （4）其它（焦虑、肥胖，过去用药史） 麻醉因素：吸入麻醉药 静脉麻醉药 阿片类制剂 手术因素 时间长短 部位 分级 基础10%，女性；阿片类镇痛药；非吸烟；有PONV病史或运动病史各20% 儿童PONV：手术时间（30min）；大于3岁；斜视手术；PONV病史 PONV的问题 切口裂开 吸入性肺炎 水电解质紊乱 影响口服药物、食物或液体的吸收 延长住院床日和住院费用 PONV程度的评分 视觉模拟评分法（VAS)： 轻度：4分 中毒：5~6分 重度：7分 语义表达法：无、轻、中、重 PONV的发生机制 呕吐中枢：第四脑室腹侧面极后区的化学触发带和孤束核上方区域 分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层（视、嗅、味）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 PONV的发生机制 化学触发带包括5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，部位在第四脑室底面血-脑脊液屏障外（90%) 中枢部位5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央(1 ~2%) 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经 抗呕吐药的分类 作用于皮层：苯二氮卓类 作用于化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪）；丁酰苯类（氟哌利多）；5-HT3受体拮抗药（恩丹西酮等）； 作用于呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪），抗胆碱药（东莨菪碱） 作用于内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药；苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其它：糖皮质激素 1、抗胆碱药 作用于M受体，抑制乙酰胆碱释放，阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎，美尼尔氏病和肿瘤所致的恶心、呕吐。临床制剂：东莨菪碱贴剂 2、抗组胺药 组胺受体分H1、H2、H3三种类型 H1受体与过敏和炎性反应 H2受体与胃酸分泌 H3受体与组胺释放 3、多巴胺受体拮抗药 包括吩噻嗪类（氯丙嗪）；丁酰苯类（氟哌利多） 作用位点：拮抗化学触发带的多巴胺2（D2)受体，在脑室周围与5-HT3受体交叉存在 强度：氟哌利多0.125mg=恩丹西酮4mg 副作用：QT间期延长；α受体阻断；锥体外系症状；镇静等 4、激素类 主要：地塞米松 机制：不清楚，可能对中枢和外周5-HT的产生和释放有抑制作用，改变血脑屏障对5-HT的通透性并减低其在胃肠化学感受器中的浓度 需要一定时间，一般在手术开始时给药 副作用：高血糖 5、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺：中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，抗血清素作用，加速胃排空 作为胃动力药和化疗呕吐的辅助用药 常规剂量10-20mg，无预防作用 大剂量与地塞米松合用效果增强 副作用，锥体外系症状 5-HT3拮抗药 5-HT3受体90%存在于消化道，1-2%存在于中枢 主要用于围术期和化疗期间恶心、呕吐高危病人的治疗和预防性应用 与地塞米松时加强 单一用药无效时不建议加量，建议更换其它药品 副作用：头痛、腹泻、便秘、发热、疲乏，转氨酶升高等 表1 抗呕吐药与相关受体的亲和力 表2 抗呕吐药副作用 表3 常用于PONV的5-HT3受体拮抗药 最近研究 最近研究显示发生率下降不明显，更多人愿意预防性用药，但不主张普遍用药 多种高选择性5-HT3拮抗药效果相类似 麻醉药中丙泊酚优于其它麻醉药 不同类型抗PONV类药合用时作用相加而副作用不相加，一种药不理想时加用另一类药可能是明智的选择 PONV防治原则 识别中高危患者，对中危以上患者给以有效预防，能更节省患者费用，减轻痛苦 减少触发因素如纠正水电解质失衡，少吃油腻等 对高危患者采用区域阻滞麻醉，如使用全麻则尽量用丙泊酚，少用吸入麻醉药氧化亚氮，静脉麻醉药依托咪酯 给药时机 口服麻醉药诱导前1小时 静脉麻醉药手术结束前，地塞米松应在麻醉诱导后给予，东莨菪碱贴剂应在手术前4小时给予 一种药物无效应加用另一种药物，5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效的药物 治疗判断标准 24小时完全无恶心、呕吐 预防用药无效者的治疗 应首先检查