TIA的鉴别与诊断.ppt

短暂性脑缺血发作（TIA） 内容 一、定义 二、诊断思路 三、早期评价及诊断流程 四、治疗 一、定义 TIA （transient ischemic attack）传统概念： 是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。 但有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。 2009年美国TIA的 新定义：TIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。 2011 TIA中国专家共识 新定义：鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下新定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。 2011中国专家共识操作建议 在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24 h的定义，诊断为临床确诊TIA。 二、短暂性脑缺血发作的诊断思路： 第1步，确定是否为TIA。 TIA的临床特征包括： 1)?突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。 2)?脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。 3)?持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一观点目前还存在争议。 4)?恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。 5)?反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。 第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA，即鉴别诊断 1)??局灶性癫痫后出现的Todd麻痹（在癫痫发作后出现短暂瘫痪）； 2)?偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，偏瘫为先 兆症状，数十分钟后发生对侧或同侧头痛，部分有构音障碍或失语； 3)??晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失； 4)??Meniere综合征：特发性内耳疾病，表现为眩晕发作，常伴听力下降、 耳鸣，易与椎基底动脉系统TIA混淆； 5)??脑肿瘤、?硬膜下血肿； 6)??血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状；血压异常（低血压）等 7) 眼科病：视神经炎、青光眼、视网膜血管病变有时可突然出现视力障碍与颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其它局灶性神经功能缺失症状 8)?癔病性发作、严重焦虑征、过度换气综合征等神经功能性紊乱 ? 颈内动脉系统TIA （1）特征性表现： Horner征交叉瘫(病侧Horner征，对侧偏瘫）、 眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑朦、失明和或对侧偏瘫及感觉障碍） （2）经典症状包括： 突然偏身运动障碍；突然偏身感觉障碍； 单眼一过性黑朦；一过性语言障碍。 椎基底动脉系统TIA (1) 特征性表现： 跌倒发作（表现为突然发作的一过性肌张力丧失，不能完成正常姿势、 短暂性全面遗忘症（TGA:病人短期内突然不能接受新的信息，主要表现记忆力丧失，而保留远期记忆，常在24小时内缓解） (2) 主要症状包括： 眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障 碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系 统TIA很少伴有意识障碍。 第4步，明确TIA的病因和发病机制。 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。 1.血流动力学型 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 在这种情况下，提高血压的治疗最重要