三级护理查房.ppt

三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 三级护理查房 三级护理查房 三级查房的组织 三级查房的组织 * * 昆明市盘龙区人民医院 李宏坡 护理查房 类型 按查房性质分类 临床业务性查房 教学查房 常规评价性查房 三级护理查房 --临床 业务 查房 . 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房 --教学 查房 . 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房 --常规 评价性 查房 . 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房 护理查房 类型 按护理能级分类 三级查房 责任护士 护理组长/高年资护士 护士长 目的 帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质 护理服务 查房 对象 . 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头／书面通知病重／ 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房 对象 . 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 频次 地点 ﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。 ﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周 查房前 准备 . 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 查房 程序 . 听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题 时间为约5min 三级查房的组织 查房 程序 . 查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量 三级查房的组织 查房 程序 . 讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见 三级查房的组织 查房 程序 . 总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议 三级查房的组织 查房 程序 . 记录： *记录人： 查房者[护士长（或专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名 三级查房的组织 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。 脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。 脑梗塞 （内科护理查房） 基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。 主诉 突发言语不清，左侧肌体乏力3天。 现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。 入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/