产科感染.ppt

内容摘要 1、产科感染的分类 产科感染的分类 感染：以机体对病原微生物的炎症反应为特点的微生物现象或病原微生物侵入正常无菌组织。 产科感染的分类 内容摘要 2、产科感染的特点 内容摘要 3、病因及发病机制 病因及发病机制 重症感染的发生机制 病因及发病机制 菌血症：指细菌在血液中生长，菌血症本身并不是感染的特异性诊断。 脓毒症：明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后无法逆转。 内容摘要 4、病理生理特点 病理生理 正常妊娠时的生理特点： 高动力循环（高心搏出量、全身血管阻力降低） 心动过速 呼吸频率增加 高凝状态 胆汁淤积易感性增加 内容摘要 5、重症感染的诊断 诊断 内容摘要 6、重症感染的防治原则 防治原则 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗 防治原则 经验性应用抗生素选择常用配伍方案： 二代头孢/三代头孢+克林霉素/甲硝唑 克林霉素+氨基糖甙类 喹诺酮类+甲硝唑 青霉素+四环素类 抗生素使用3天应及时评估效果调整用药 革兰氏阴性耐药菌抗生素选择：碳青霉烯类首选 革兰氏阳性耐药菌抗生素选择： 防治原则 推荐意见 1： 推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。 在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： 1）中心静脉压 8～12 mmHg； 2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg； 3）尿量≥0.5 mL·kg-1· h-1； 4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或0.65。（1B） 防治原则 推荐意见 2： 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。 研究表明，血清乳酸水平＞1.5 mmol/L 的脓毒症患者病死率有所增加，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素。 血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是较准确的预后指标之一。 防治原则 对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，提高了白蛋白的等级证据。 液体与液体反应性 晶体液组为首选复苏液体 不建议使用羟乙基淀粉 可考虑使用白蛋白 可考虑使用限氯晶体液复苏 脉压变异度，每搏变异度 被动抬腿试验预测患者的液体反应性 防治原则 推荐意见 10： 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在血红蛋白（Hb）＜70 g/L时输注红细胞，使 Hb维持在目标值70～90 g/L。（2B） 推荐意见 11： 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D） 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L 且不存在明显出血， 以及当PLT≤20×109/L 并有明显出血风险时， 建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、 有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。（2D） 防治原则 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 1.液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 2.抗感染治疗的重点在于临床可操作性 3.强调器官功能支持 4.中医药 谢谢！ 防治原则 防治原则 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值≥7.15 时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B） 将和大家探讨产科重症感染的相关问题。 将从以下几个方面进行讨论。 产科特异性感染，包括妊娠期合并感染性疾病，如淋病、梅毒、尖锐湿疣、衣原体、支原体感染、TORCH感染等，本次暂不讨论，我们将重点讨论非特异性感染导致的重症感染。 临床上产科感染科归为两大类妊娠相关感染及非妊娠相关感染，其中妊娠相关感染常见诱因包括胎膜早破、产程延长、胎盘胎膜残留、产科宫腔手术操作、剖宫产手术等。 病原体逆行感染诱发子宫内膜炎、输卵管炎、进一步引起弥漫性腹膜炎、盆腹腔脓肿。 重症感染发病快，创面血窦开放，很容易诱发深部血栓性静脉炎，脓毒症，危及患者生命。 既往的观点认为病原是感染发生发展的基础，病原微生物在局部造成的炎症反应、随血液播散