肺炎 住院病历.pptVIP

 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗，无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀，无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”，拟“肺炎”收住入院。 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差,入睡困难，体重有所下降,大、小便正常 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物,食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立酮。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛,咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、嗳气。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、血尿。 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴结无肿大。 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、多食，无食欲异常。 精神神