《电机械耦联与脉搏短绌》.ppt

心脏电机械耦联与脉搏短绌 一、电－机械耦联 (一)概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差40~60ms，这种关系称为“电－机械耦联” 心脏也被称为“电驱动的泵”，人们很好理解供电除了故障马达立即停止工作的情景，心脏也属同种情况。 心脏电与机械耦联 一、电－机械耦联 （二）电－机械耦联 1.间期：40~60ms 2.耦联因子：钙离子 3.耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动） 2）钙火花 3）去位阻效应 4）横桥滑动 （机械活动） 心脏电与机械耦联 1.钙跨膜 正常时，细胞外的Ca2＋浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2＋通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极） 除极 复极 心脏电与机械耦联 2.钙火花 经Ca2＋跨膜，细胞内游离Ca2＋升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2＋瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2＋升高100倍。 肌浆网瞬间释放大量Ca2＋的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变” 钙火花 100倍 心脏电与机械耦联 3.去位阻效应 心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。 游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。 形成位阻效应 肌钙蛋白移位 去位阻效应 心脏电与机械耦联 4.横桥滑动 去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。 收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张 老年人舒张功能不全的原因认为是肌浆网回收钙离子功能下降的结果 肌钙蛋白移位 去位阻效应 肌动蛋 白移动 横桥 滑动 舒张期肌节 心脏电与机械耦联 一、电－机械耦联 （三）临床电机械耦联 1.正常耦联 2.脱耦联-电机械分离： 常属于临终病人的一种状态，心电图可记录到缓慢的激动波，但心音、血压均为零。有人建议静推钙拮抗剂，但疗效甚微。 3.延迟耦联： 电与机械耦联大于40~60ms，可能表现为电同步（QRS波群不宽），但机械活动不同步明显，这也是CRT）有效治疗心衰伴窄QRS波群患者的机制。 室间隔 后壁 444ms QRS波 结束 心脏电与机械耦联 （四）用一个心电周期考虑 电机械活动 P波与QRS波分别为心房和 心室的电活动，其后的 40~60 ms则触发机械活动 本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期 收缩期 心脏电与机械耦联 （四）用一个心电周期考虑 电机械活动 收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。 收缩期 舒张期 心脏电与机械耦联 （四）用一个心电周期考虑 电机械活动 舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（E、A峰） E峰与A峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期 因此，QT间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期 收缩期 舒张期 QT间期 心脏电与机械耦联 （四）用一个心电周期考虑 电机械活动 收缩期 舒张期 通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。 收缩期 舒张期 心脏电与机械耦联 （四）用一个心电周期考虑 电机械活动 收缩期 舒张期 A B B室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。 A室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，压力不能有效传送至远端小动脉，产生脉搏短绌。因此，室早的期前指数不同，影响也不同。 心脏电与机械耦联 实质 各种原因导致的脉率小于心率，当心律失常出现在心脏舒张期充盈前，本身处于收缩期的心室会提前进入电机械耦联，最终造成无效射血，就会出现脉搏短绌。 临床上最常见脉搏短绌的病因是心房纤颤，以上所示的A室早也可以是原因之一，甚至房扑也可以。