宿州市城镇居民基本疗保险市级统筹业务经办规程1.docVIP

宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办规程 作者：办公室　　点击数:32　　创建时间：2012年01月18日 一、参保缴费 （一）业务流程 学生在所在学校办理参保登记缴费手续，参保时间为９月份；其他非从业城镇居民到社区、街道办理参保登记缴费手续，参保时间为6—10月份；婴儿（小于一周岁）办理户籍后可随时参保。 社区、街道或学校到地税部门领取定额票据，收缴医保费用汇入地税专户、社会保障卡费汇入经办机构经费户。社区、街道或学校持汇款票据联到地税部门开具入库单。 （二）审核资料 1、新参保者需要1张1寸彩照、身份证号、18元社会保障卡费； 2、续保者持社会保障卡登记缴费； 3、填写参保登记表。 （三）注意事项 １、断保人员再次参保的，登记原社会保障卡号，不补缴医保费，按新参保人员享受医疗待遇，社会保障卡继续使用； ２、乡镇、街道、社区不办理在校学生参保； ３、在校学生由各学校统一办理参保缴费手续，按班级登记录入，入学新生参照新参保和续保办理； ４、新参保须提供身份证号码，凡不提供者不能办理参保，凡其他证件号码的续保人员要提供正确身份证号码续保； ５、跨参保地人员续保，转出经办机构应配合接收经办机构办理转移处理。 二、医疗管理 （一）医疗待遇审批流程 1、医疗待遇有以下几类：（1）转诊转院；（2）门诊长期慢性病；（3）大病门诊；（4）门诊医疗康复；（5）门诊康复辅助器具配置；（6）残疾儿童抢救性康复门诊；（7）在校学生意外伤害； （8）急诊人员；（9）居民生育。 2、审批流程 （1）转诊转院申报 ①办理条件：参保地二级医院无法确诊的疑难病症，或患者病情严重而参保地无条件检查治疗的危重病人。 ②办理流程：参保居民需转市外诊疗的，到参保地二级及以上定点医疗机构医保科领取《转诊转院申报审批表》，相关科室填写病情，分管院长签字同意，报参保地经办机构医疗股登记备案，经批准后方可转往市外三级医疗机构诊治。转诊转院手续随到随办。如因病情确需转往第二所医院，必须有第一所医院的外转证明，经转出医院同意，方可转往第二所医院就医。外转手续自审批之日起一月内有效。外转病人住院时间一般不超过30天。超过30天应凭所在医院证明，经转出医院同意，报参保地经办机构办理延期手续，但最长不超过三个月。恶性肿瘤患者，对治疗方案疗程内的化疗、放疗，只需办理一次转诊手续。外转病人门诊诊治后无住院，其单纯门诊费用不予报销，但如在门诊实施手术治疗的，当次门诊手术医疗费用比照外转住院费用结算。 （2）门诊长期慢性病申报 ①办理条件：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认达到高血压病III期（高血压病极高危险组），慢性乙型活动性肝炎（中度慢性乙型肝炎、重度慢性乙型肝炎），糖尿病，精神病(情感性精神病、精神分裂症、癲痫)，冠心病等任何一种疾病的诊断标准，且病程一年以上需要在门诊进行长期药物治疗的参保居民。 ②办理流程：（1）参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料，在参保地经办机构办理申请审批手续。（2）每年一次定期办理，办理时间由各经办机构自行确定，审批后在参保年度享受待遇。所有申报资料收齐后应在5个工作日内组织专家组对慢性病资料进行审核确认。审核确认手续结束后，要在15个工作日内将相关信息录入医保计算机系统。 （3）大病门诊申报 ①办理条件：凡经二级以上（含二级）医院确认，需在医院门诊治疗的恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、组织器官移植手术后的抗排异治疗、血友病替代疗法、儿童白血病的放化疗、先天性心脏病和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）治疗。 ②办理流程：（1）参保人员应持二级以上（含二级）医院诊断明确的病情资料及相关治疗方案，到参保地经办机构医疗股领取《城镇居民基本医疗保险大病门诊申请审批表》，办理申请审批手续；（2）大病门诊申请随时办理，对手续材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2个工作日内录入医保计算机系统；（3）审批确认后即可享受大病门诊待遇。 （4）门诊医疗康复申报 ①办理对象：经二级以上（含二级）定点医疗机构确认，需要在门诊治疗的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等九种康复治疗。 ②办理流程: （1）参保地医疗专家组鉴定确认、具有康复价值的，可以申报门诊康复；（2）参保居民要持鉴定结论及二级以上（含二级）诊断明确的病情资料到参保地经办机构医疗股领取《城镇居民基本医疗保险门诊医疗康复申请审批表》办理申请手续；（3）门诊医疗康复申请随时办理，对材料齐全者，应在5个工作日内审批，审批后应在2日内录入医保计算机系统。