二级医院评审院感部分支持材料.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 评审标准 评价要点 支持材料 所缺材料 自评结果 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 1、医院感染部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作 2、医院感染管理组织体系与职能 3、医院感染管理制度 4、2011、2012、2013年医院感染工作计划 5、 *** 院感监控员名单及联系电话（改） 6、 院感专干任职文件 7、多重耐药菌小组文件 8、预防与控制医院感染行动计划（5年） 9、2013年关于调整充实医院感染管理委员会的通知 A 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 1、2012、2013年每月对科室院感督导检查汇总 2、院感科室持续改进单（原始资料） 3、、2011、2012、2013年上级卫生部门（卫生局、疾控中心）对院感检查整改 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 1、医院感染管理委员会名单 2、专职人员信息 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分 2、医院感染部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作 3、预防重点部位医院感染的制度 【B】符合“C”，并 1.职能（医务科、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 1、2011、2012、2013年工作计划 2、2012、2013年院感月检查反馈（原