二级综合医院评审扣分细则.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 OLE_LINK1 1人次回答不全扣0.5分； 1人次操作不合格扣1分。? （３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。? 现场抽查。? 1人次回答不全扣0.5分? ４、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。? 13? （１）落实基础护理质量评价标准。? ①查阅资料。②基础护理合格率≥90%，查看记录。? 无标准扣1分。基础护理合格率每下降1%扣1分。? （２）实施专科护理质量标准。? 护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。? （３）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。? 有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。? 缺1项扣1.5分。? （４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。 ①按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，书写护理病历。? 一处不合格扣1分? ②护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。? 酌情扣分。 （５）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。? ①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。? 无工作流程扣1分。? ②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。? ③有输血反应应急预案与处理程序、用药错误应急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序。查预案，模拟紧急状况，查核护理应急预案的实施情况。? 缺1项预案扣1分，演练不合格扣2分。? ④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。? （6）有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度? ①护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错、缺陷登记本。? 无组织扣4分；无标准扣2分。? ②发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理意见及防范措施。查相关资料。 未及时上报扣1分；无分析、无处理意见、无防范措施各扣1分。? ③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。? 缺1次扣1分? ④护理部每年组织安全大检查≥4次，并有记录。查护理部安全检查记录， 安全检查每少1次扣1分? ⑤毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况， 管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分? ⑥压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。? 发生可避免压疮不得分? ５、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务? （１）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。? ①制定人性化服务措施。查资料。? 无措施扣1分? ②护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设施，询问病人。? 1处、1人次不符合要求扣0.5分。? （２）基础护理与等级护理的措施到位。? 现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。? 未实行分级管理扣5分，基础护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣1分。? （３）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。? 严格执行查对制度，认真实施医嘱。? （４）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。? 查阅资料。? （５）提供适宜的康复和健康指导。? 向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等）、口头宣教、健康处方、小册子、宣传栏等；有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，询问病人，抽查护士。? 1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分，未提供出院指导扣1分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分。? （６）各种医技检查护理措施到位。? ①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。随机询问病人。? 1人、1处未落实扣0.5分。? （７）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。? 抽查危重病人护理记录。? 未能及时观察、记录患者病