住院病历评分标准2011修订版.xls

评审病历明细表 病历评分标准 1.首页空白(丙级） 34.术者/Ⅰ助/Ⅱ助未签名 35.病人基本信息或首页其他项目填写不全 36.医院感染错填或未填 37.损伤和中毒的外部原因错填或未填 39.首页无主诊医师签名 38.首页无主治医师及住院医师签名 40.传染病漏报 41.入院时间错填或漏填 单项否决乙级 单项否决乙级 30.切口愈合错填或未填 32.手术操作名称漏填 31.手术操作名称错填 单项否决丙级 33.手术时间错填或漏填 28.麻醉医师未签名 29.手术级别填写错误 27.麻醉方式错填或漏填 26.随诊、随诊期限为按实际情况填写 25.抢救次数，抢救成功次数为按实际情况填写 24.输血反应填写错误或漏填 23.输血品种或输血量填写错误或漏填 22.血型漏填 21.血型填写错误 20.检查情况未按规定填写 19.入临床路径病历未填写 18.抗菌药物名称未按规定填写 17.药物过敏空白或填写有错误 16.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 15.入出院情况填写错误或遗漏 14.诊断符合情况未按实际情况填写 13.未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 12.未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 11.出院诊断名称填写不全 10.出院次要诊断中有重要遗漏 9.主次诊断选择错误 8.出院诊断填写错误 7.出院诊断错误 6.入院诊断漏填写 5.入院诊断填写错误 4.入院诊断未填写 3.门（急）诊诊断未填写 2.门（急）诊诊断填写错误 42.出院时间错填或漏填 43.确诊时间错填或漏填 44.离院方式未填 47.再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 46.入院记录无记录医师签名 45.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 44.入院记录无入院初步诊断 43.入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 42.专科检查记录内容有欠缺 40.查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阳性体征 39.查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 单项否决乙级 41.无专科体格检查 38.无体格检查 单项否决乙级 37.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 35.未描述家族史 33.未描述婚育史 31.未描述个人史 34.描述婚育史有欠缺 36.描述家族史有欠缺 32.描述个人史有欠缺 30.未描述既往食物或药物过敏史 29.未描述既往输血史 28.未描述既往手术外伤史 27.未描述既往预防接种史 26.未描述既往传染病史 25.未描述既往疾病史 24.无月经史或月经史不全 23.未描述既往一般健康史 22.未描述发病以来一般情况或欠缺 21.未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 1.无入院记录 2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决丙级 20.未描述本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状 19.未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 18.未描述疾病的伴随症状或欠缺 17.未描述疾病演变发展情况或欠缺 16.未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 15.未描述疾病轻重程度后欠缺 14.未描述疾病持续时间后欠缺 13.未描述疾病性质或欠缺 11.未描述发病可鞥的原因、诱因或欠缺 12.未按疾病发生的先后顺序描述主要症状发热部位或欠缺 10.未描述发病的前驱症状或欠缺 9.起病缓急描述不清 8.发病时间未记录 7.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 6.现病史陈述者未填 5.现病史记录不全 4.主诉描述错误或与现病史不符 3.无主诉 62.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 61.无出院前一天的病程记录 单项否决丙级 55.特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） 56.无特殊检查、特殊治疗记录 57.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 58.重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 59.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或委托人签字 60.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 权重值 2/项 5/次 2/项 3/项 41.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 42.无阶段小结 43.阶段小结未按规定书写 44.会诊病人无会诊记录（会诊单） 45.会诊记录（会诊单）未按规定书写(申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名) 46.申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 47.常规会诊意见记