广东省三级综合医院评审标准与评价细则(第一次修订).xlsVIP

临床技术标准 评审标准 一票否决 一票否决条款 （1）检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时。有无实施规范的麻醉复苏全程观察。（2）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛管理规范和程序，并能有效执行。麻醉记录单需有麻醉医师签名。 ①1项不达到要求或记录不全扣2分。②无镇痛管理规范和程序扣1分，不能执行扣1分。 ①技术考核有1人不及格扣1分。②一项未开展的技术扣1分,成功病例缺少一例扣0.2分。 （1）现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。固定医师80%以上，注册急诊专业执业范围医师70%以上。 （2）专业人员配备：固定的急诊科医师.护士各占总人数的80% （3）进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。 （1）有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 （2）有完整的急诊工作制度、流程、人员职责 （3）急诊救治诊疗、评价标准的落实。 （4）有依据病情优先获得诊疗的程序。 （5）完善的急诊信息管理系统。 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、急性心衰等重点病种的急诊服务流程和规范。检查要点:（1）提供24小时急诊服务的二级临床学科≥85%。（2）急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。（3）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。（4）医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。（5）急诊留观时间平均不超过72小时。（6）急诊护理流程符合规定要求。（7）急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 （1）抢救工作及时。 （2）分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。 （3）抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。 （4）危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达 （5）急诊科内可行简单清创缝合手术及必要紧急抢救手术。 （6）病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 （7）急危重症患者抢救成功率≥80%。 （1）急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。 （2）急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。 （3）认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 （1）抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。 （2）交班与维收保养有记录。 （3）有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。 （4）有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。 （5）抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位 （6）配有适宜的通信、联络设备，运行良好。 （7）医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间：白天5分钟；晚上10分钟。（备注：自提交评审申请之日起通过暗访形式进行考查急诊出车情况、调取当地120出车记录） （1）有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。 （2）有合理的门诊诊疗流程，查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。 现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构配备情况和相关的管理制度 （1）门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。 （2）外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜（三甲医院≤20%）。 （3）有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。 （4）副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%。有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。 （5）三次不能确诊的疑难病例，有副