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成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院） 温江区医疗保险管理局 二〇一四年八月  为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》和《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等法律法规和有关政策，双方在自愿、平等、协商的基础上，签订本协议。 成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书 总则 就医管理 目录管理 信息系统管理 医疗费用结算 协议的签订、变更和终止 违约责任 附则 甲方违约责任 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改： （一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的； （二）为医疗费用结算拨付设置不合理条件的； （三）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的； （四）不依法依规办理的。 【乙方违约责任】 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，要求乙方限期整改，予以暂停拨付、拒付费用、扣减保证金、中止协议、解除协议等违约处理。 一、限期整改 乙方有下列情形之一的，甲方可要求其限期整改。 1、未为参保人员提供合理、必要、方便的医疗服务的； 2、未按规定配备相应人员和设备设施的； 3、未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医疗保险工作人员的； 4、未建立医疗保险管理制度和内控自查制度或未开展内控自查的； 5、乙方未在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”和“社会保险基金监督举报电话”标牌；未公示协议的重点内容和就医流程；未设置医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱。 6、乙方未对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法律、法规，新职工未参加培训，相关资料未存档备查。 10、乙方没有加强非本市参保人员就医管理服务工作，未明确就医管理流程，未严格进行身份识别，未对就医人员提供合理的医疗服务，同时没有配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用情况。 乙方未严格执行《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》和《四川省医疗保险异地就医管理经办规程》相关规定，未按照参保地医疗保险政策规定为异地就医参保人员提供医疗待遇报销。 乙方违反异地就医相关规定的行为和查处适用于本协议。 7、未做好参保人员宣传、解释工作致使参保群众举报投诉、上访的，或未积极配合甲方开展举报投诉查处和信访回复工作的； 8、不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料或不履行知情同意手续的； 9、不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的； 11、乙方未严格按照物价主管部门及我市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定收费。 12、乙方没有建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，未保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型码、标签、购置税发票等）并未按规定向参保人员提供使用记录。 13、乙方未严格执行国家、省、市医疗保险用药管理的有关规定，未主动适应医疗保险要求、调整药品供应结构。 14、参保人员住院或门诊特殊疾病时，乙方收取住院押金金额不能低于起付标准，也不得超过预计医疗费总额的30%。 15、其它违反医疗保险政策或服务协议约定，情节轻微，且未造成基金损失的。 二、 暂停拨付 乙方有下列情形之一的，甲方要求其限期整改，并暂停拨付其医疗费用。 1、误导宣传、错误解释、损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的； 2、不配合甲方监督检查、不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料或不配合甲方在《现场检查笔录》上签字确认的； 3、不按规定时间向甲方申请变更备案的； 4、信息系统未达到甲方要求的； 5、不按要求对诊疗、药品、医用材料等目录库进行更新维护或使用过渡编码超过5%的； 6、乙方未建立医生（护理）工作站、保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方未在三日内完成入院信息录入，没有确保数据的准确性、真实性和完整性，并未按要求做好数据备份。 乙方未按甲方的要求实时传输参保人员就医和医疗费用申报信息，没有确保数据的准确性和真实性，未及时做好医疗费用数据备份及上传工作。 7、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的； 8、未按要求及时结算医疗费用的； 9、乙方未取得《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，信息系统未经市人力资