顾民—等级医院评审与质量持续改进(徐州).ppt

个案追踪（案例） 一、检查内容 根据已经设计的目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺陷 二、检查方法 （一）采样地点 骨科、医务科、财务科 （二）采样内容 一个骨科患者在医院接受诊疗的全过程及相应的支持部门提供的服务 病史摘要： 陈女士：79岁，住院号xxxxxx 外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术 入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病 入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移 经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院 三、重点关注 该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等） 四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性） 1、从该患者病历中发现问题——记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定 （1）入院评估没有（评价标准：4.5.1.1，下同） （2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（4.5.7.3） （3）术前谈话中手术方式没有替代治疗内容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）术前小结未包含病情评估（4.6.2.1） （5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有