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新乡市安全技术防范系统 设计、施工、维修资格证申请书 申请单位： （盖章） 办公地址： 法人代表： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 受理编号： 新乡市安全技术防范管理办公室制 填 写 说 明 一、此表一式两份，由申办资格证的单位如实填写，内容要真实完整，字迹要清楚，表内各项如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。 二、企业在申办资格证时，应提交以下10类材料（均用A4纸规格）： （1）、《河南省安全技术防范工程资格证申请表》（与审批表分设）； （2）、工商营业执照(正副本)、法人代表身份证； （3）、企业简介； （4）、单位管理体系（图示）及人员情况 (填写学历、职务、职称、专业)； （5）、单位工程师、会计师以上专业技术人员的职称证书、学历证书、 （6）、劳动合同（必须有劳动部门的合同鉴证章，合同复印件必须加盖单位公章和乙方个人签字）。 （7）、用于技防工程设计、施工、维修的工具、器械和调试、检测设备清单及实物照片（扫描）； （8）、关于技防工程的安全制度、保密措施； （9）、房产证或经营场所证明； （10）、公司质量保证体系手册。 注：以上资料用A4纸复印件（加盖公章）按顺序装订成册，编制目录；递交申请资料时相关证书须持有原件。 三、填写内容不完整，申报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。 河南省安全技术防范工程从业申请表 （省辖市企业） 年 月 日（章） 企业名称 经营范围 详细地址 工商注册局 注册资金 固定资产 经营面积 开户行 账号 法人代表 电话 手机 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 从业人数 管理人员 高级职称 中级职称 技术人员 邮编 传真 E- m ail 企业申请报告： 法人代表签字： 年 月 日（公章） 企业应对申报资料的真实性、有效性、合法性承担责任。 管理人员及技术人员名单(表一) 序号 姓 名 年龄 文化程度 技术职称（务） 专业分类 技防从业证号 管理人员及技术人员名单(表二) 序号 姓 名 年龄 文化程度 技术职称（务） 专业分类 技防从业证号 安全技术防范系统施工、检测主要设备仪器明细表 序号 名称和型号规格 数量 生产地及出厂日期 机身号码 使用现况 最近四年安全技术防范系统竣工验收项目（表一） 序号 项目名 称 系统类别 造价（万元） 竣工时间 验收时间