国家环保科普基地申报表.docVIP

附件二： 国 家 环 保 科 普 基 地 申 报 表 申报单位 （盖章） 申报基地名称 推荐单位 （盖章） 申报单位负责人（签字） 申报单位联系人 联系电话及传真 联系地址及邮编 电子邮件 填表日期 国家环境保护总局 科学技术部 二○○六年 填 写 说 明 1、应严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、认真填写。 2、应严格按规定格式打印，大小为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。 3、在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。 4、“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的实验室、污染防治设施和场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。 5、申报单位应对所提供材料的真实性负责，审核后，单位负责人签字，加盖单位公章后报出。 6、具有资格的推荐单位应写明推荐理由和意见，负责人签字，加盖公章后报出。 7、申报表中要求另行提供的文字性说明材料应与申报表一并装订。 一、基本信息 申报单位名称 申报基地名称 上级主管单位名称 通信地址 法人代表姓名 电话 传真 邮政编码 电子邮件 申报单位或依托单位是否具有独立法人资格：□具有 □不具有 二、单位类型 □场、馆、园等社会公共场所 □实现清洁生产、循环经济的企业 □获得各种称号的单位（请说明获得何种称号及命名单位） □从事核及放射性废物处理处置、危险废物处理处置、污水处理、垃圾无害化处理、饮用水安全生产等企业或单位 □环保科研院所、环境监测站、高等院校、重点实验室和工程技术中心 — 13 —