投保申請表-HealthNet.PDFVIP

Health Net Life Insurance Company Individual Family Plans PPO 投保 申請表 要求的生效日期 / / 申請表必須用打字方式或用藍色或黑色墨水筆填寫。 承保生效日期：投保時間僅限年度開放投保期間，即 2014 年 11 月 15 日至 2015 年 2 月 15 日，2015 年 10 月 15 日至 2015 年 12 月 7 日，以及此後每年 10 月 15 日至 12 月 7 日；或僅限在特殊投保期間投保。必須在合格事件起 60 天內收到申請表。 一般而言，若在 1 號至 15 號之間收到申請，承保會在繳交申請表的次月 1 號生效。若在 16 號至月底之間收到申請，承保會 在繳交申請表的次次月 1 號生效。 如果您目前投保 Medicare 計畫，您就不符合申請個人與家庭計畫的資格。 Health Net Life Insurance Company (Health Net) 要求投保健康保險的每個人均須提供社會安全號碼 (SSN)，包括配偶和受撫 養子女。這樣我們才能依照平價醫療法案的規定提供承保確認書供您報稅使用。除法律規定外，Health Net 不會將您的 SSN 用於其他目的，也不會與任何人分享。 代理人 / 經紀人不得代表申請人簽署本申請表和協議。 重要：如申請人不會讀 / 寫英文，請參閱第 V 部分。Individual Family Plan PPO 投保申請表備有中文版和西班牙文版。 您也可以請其他人唸給您聽。如需免費協助，請撥 1-877-609-8711 。如果您需要協助填寫本申請表，代理人 / 經紀人可以協 助您。協助您閱讀和填寫本申請表的代理人 / 經紀人必須在申請表上簽名 (請參閱第 VI 部分)。 我(和我的受撫養人，如適用)要在以下期間提出申請： ■ 年度開放投保期間 ■ 特殊投保期間(請參閱第 IV 部分) 第 I 部分：申請人資訊 主要申請人的姓氏： 名字： 中間名首字母： ■ 男性 ■ 女性 帳單地址： 通訊地址： 住家地址： 城市： 州： 郵遞區號： 申請人住家所在的縣： 住家電話號碼： 公司電話號碼： 行動電話號碼： 電子郵件地址： ( ) ( ) ( ) 主要申請人的出生日期 主要申請人的社會安全號碼 (所有申請人均 主要投保人的 Health Net 會員卡號碼 (僅適 (月 / 日 / 年)： 須填寫)： 用新增受撫養人和變更要求)： / / – – 請選擇您的語言偏好 (非必填)： ■ 英文 ■ 西班牙文 ■ 中文 第 II 部分：請告訴我們您要幫誰投保並選擇產品 A. 申請理由 B. 付款資訊 ■ 新申請(勾選以下家人類型) 首期保費付款(請選擇一項) ■ 本人 ■ 本人和配偶 ■ 銀行繳款 (請填寫第 9 頁的銀行繳款部分。) ■ 本人和同居伴侶 ■ 支票付款 (請把填好的支票附在申請表中一併寄回。金額必須與月保 ■ 本人和一個子女 ■ 本人和多個子女 費金額相符。) ■ 本人、配偶和子女