日本政府技术合作申请表-JICA.PDFVIP

日本政府技术合作申请表 (开发计划调查型技术合作项目用表) 申请日期: 年 月 申请单位: 一.项目概要 (一)项目名称: (二)项目地点:(国名及省(市、自治区)名称) : (市、镇、村名称) : 距主要城市的时间约: 陆路/飞机 小时 (三)实施单位 单位名称: (请填写实施单位的名称,具体到局或处等部门的名称) 部门的员工人数: 部门的预算配额: (请附上组织系统图,并标出具体负责调查工作的部门) (四)项目申请理由 *请按下述内容提供项目的详细情况 --项目领域的现状 --中央或地方政府在该领域的发展政策 --该领域待解决的问题 --项目内容概要 --项目目的(短期目标) --项目最终目标(远期目标) --预期的受益者 --项目在国家发展计划或公共投资计划中的优先度 (五)希望或计划项目开始的时间: 年 月 (六)可预见的项目资金来源及(或)可获得的资助(包括外部资助) *请详述落实项目的具体措施,并填写出资单位。 (七)相关项目(如果有,请填写) (八）社会性别角度与项目相关的信息 二.本次调查项目的参考情况 *请填写下面的(一)和(二),填写时需特别注意以下内容。 --如以前曾在相同领域进行过调查,请写明其申请背景、现状及技术转移情况。 -- 目前现存的调查中是否有与本次调查内容相关的调查。 --与其他的日本经济、技术合作项目的联系。 (一)调查的必要性或妥当性 (二)需要日本政府技术合作的理由 (三)调查目标 *请详细记述本次调查的目标。尽可能详细的说明项目的受益者,并用数据说明受益效果。简要地写明通 过实施本次调查,将来所可能取得的长远效果。 (四)调查将覆盖的地区 *请写明本次调查的对象地区并在附属文件里附上草图。所附草图必须按比例尺清楚的表示出项目地点。 请用红色标出项目点。 (五)调查范围 *请简要地分条叙述。 (六)调查日程 *请填写调查的时间安排、期限等。 (七)调查的主要成果 (八)项目实施的可能性及资金来源 (九）环境及社会影响考虑（请填写附件审查表格） (十)是否曾经向其他国家申请过调查项目?如果有,请填写。 *请特别注意以下内容: --是否曾经向其他国家申请过同一调查。 --是否有其他国家已经在对象地区开始了类似调查。 --是否第三国或其他国际组织有类似项目的合作成果或计划。 --如以前曾在相同领域开展过调查,请写明其申请背景、现状及技术转移的情况。 -- 目前现存的调查中是否有与本次调查内容有关的调查(请写出现存调查的时间、期限、内容及涉及的 单位)。 (十一)其他相关信息 *除了上述内容外,如有其他相关信息请填写。 三.实施单位给予配合的内容及现存资料情况 (一)实施单位为本次调查指派的对口人员 (人数、学历等) (二)能够提供的与调查有关的资料, 如数据、信息、文献、地图等 (请附上清单) (三)调查地区的治安情况 四.全球性问题(贫困问题等) (一) 妇女是否是主要的受益者 (二) 项目是否有某部分要特别考虑到妇女问题。(例如、性别差异、妇女的特殊作用、 妇女的参与)。如果有,请写明。 (三) 项目将对妇女产生的影响。如果有,请填写 (四) 项目是否有扶贫的成分。如果有,请填写。 (五) 项目是否会给低收入人群造成压力。 审查表(开发调查用) 提问 1 项目概要 1-1 项目是否属于下列领域? □ 是 □不是 如果“是”,请该领域前作标记。 □ 矿业开发 □ 工业开发 □ 火力发电(含地热) □ 水力发电,水库及蓄水池