2016-2017年最新《杭州市上城区社区档案管理规范》标.doc

——例：《杭州市上城区社区档案管理规范》标准送审稿 前 言 本标准根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见服务项目： 静脉输液、肌肉注射、针灸、推拿（预约）、换药、导尿、灌肠、插胃管、心电图、化验抽血、健、保健、康复指导、代配送药、建立合同、、临终关怀等。上门服务主要解决一些常见病、多发病，这些疾病大多由居民不良的生活习惯所致，因此，上门服务除了对已患患者进行治疗外，还应给其提供健康指导、健康教育，使其养成良好的生活习惯，预防这些疾病的发生。对病情严重的患者及时联系转诊和住院。出诊后随时与病人保持联系，了解病情变化，补充病人健康档案。评估已建立的健康档案，针对老年居民各自不同状况进行分。60岁以上社区老年居民生活状况分为一般人群（生活能自理）和特殊人群（生活不能自理或孤寡老人，贫困老人以及残疾人）；各明确位分管领导负责的管理工作,及时召开会议讨论制订工作制度,医务人员的岗位职责,定期和不定期检查本工作执行情况。各必须建立热线,通过宣传媒体向社区公布。卫生行政部门将各的热线通过报刊和电视台等宣传媒体集中向社会公布。出诊医务人员在接到出诊电话或出诊指令后应立即赶至出诊地点开展诊疗活动,无正当理由不得拒绝出诊。出诊医务人员在出诊诊疗过程中必须严格执行《诊疗护理常规》,认真询问病情,详细体格检查,规范书写出诊病史(可在门诊病史上注明出诊字样),及时作出诊治,做好随访工作。对疑难、危重病人作出必要处理后应立即指导其到医院诊治,对急诊病人经现场处置后送医院诊治。各必须配备出诊药箱，加强药品管理和收费管理,做好出诊登记。有条件的单位配备必要的交通和通讯工具。出诊前查阅病人的健康档案，带必要的药品、器械。详细体格检查规范书写出诊病史出诊进行静脉输液或肌注时必须向病人和家属宣传注射须知，对外院带入药品，须持有医院开出的医嘱、治疗单对病情严重的患者及时联系转诊和住院。出诊后随时与病人保持联系，了解病情变化，补充病人健康档案。 B.2 服务流程 B.2.1 糖尿病筛查流程图见图B.1 （二）、服务要求 图B.1 糖尿病筛查流程图 B.2.2 “2”型糖尿病患者的健康管理由由社区责任医生团队负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 B.2.3 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 B.2.4 社区卫生服务中心（站）要通过周期性体检和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 B.2.5 “2”型糖尿病患者每季随访一次，内容包括测血糖、血压、糖尿病危险因素评估，对90岁以上患者每月上门随访一次。 B.2.6 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 B.2.7 建议糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，空腹血糖、糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 B.2.8 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 B.2.9 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 B.2.10 积极开展患者健康教育，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务，增加患者依从性。 B.2.11 每次随访后应及时将相关信息记入患者的健康档案。 附录C (规范性附录) 社区责任医师团队服务流程图 C.1 社区责任医师团队服务流程图见图C.1。 图C.1 社区责任医师团队服务流程图 附录D (规范性附录) 上城区示范社区卫生服务机构评估记录 D.1 上城区示范社区卫生服务机构评估记录见表D.1。 D.2 上城区示范社区卫生服务中心考核细则见表D.2。 D.3 上城区示范社区卫生服务站考核细则见表D.3。 表D.1 上城区示范社区卫生服务机构评估记录 单位名称 ： 　　　　　　　　　　 ××年 ×× 月 评审项目 分 值 自评得分 评估得分 中心 站 中心 站 中心 站 机构建设规范 1设置﹑设施建设规范 8 8 2组织管理规范 8 8 3人员配备符合要求 7 7 机构服务规范 1责任分团队综合服务 注