第16章 神经系统主要疾病临床.pptVIP

第16章 神经系统主要疾病的临 床用药 提要 神经系统疾病的病因和病种很多，本章只以重症肌无力、震颤麻痹、癫痫、疼痛、失眠和惊厥等几个主要临床问题。 第一节 重症肌无力 重症肌无力是神经肌肉接头处信息传递障碍性疾病。60年代以后许多证据表明本病是一种自身免疫性疾病，是由于体内产生了乙酰胆碱(Ach)受体抗体，侵犯和破坏运动中板的N2胆碱受体，是受体数目大量减少，由此造成神经肌肉间传递功能障碍，横纹肌收缩无力。患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力可有不同程度的恢复。有的患者病变只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端为重。有的患者可逐渐累及全身肌肉。呼吸肌无力可导致不能维持换气功能，危及生命，叫做肌无力危象， 病人只能靠呼吸肌帮助呼吸，是致死的主要原因。偶见累及心肌，易引起猝死。 本病的治疗多从病因治疗的对症治疗两个方面考虑。因为患者绝大多数有胸腺肥大，约10%-20%有胸腺瘤。曾经认为，由于胸腺素增高抑制突出小泡内乙酰胆碱（Ach）的合成，使Ach含量和释放减少是本病的发病原因。在年轻病人，病程不长者或对症治疗反应不佳者，可作胸腺切除，常能得到满意的远期疗效。从药物治疗角度而论，因为本病为自身免疫病，故可用免疫抑制药作对因治疗;本病主要病变为神经肌肉接头处传递障碍，故可用康胆碱酯酶类药作对症治疗。对于顽固性病例，可以考虑应用换血浆的方法，短期内有效。经过治疗，60%-80%的重症肌无力病人预后良好。 一、抗胆碱酯酶类药 【作用与疗效】本类药物抑制胆碱酯酶，减少Ach的代谢，从而增加内源性Ach的浓度，表现为Ach的M-样和N样作用的增强。 【不良反应】 1.胆碱能危象 2.M-样副作用 3.本类药物禁用于机械性肠和泌尿道梗阻病人，慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫和甲亢等病人 4.本类药物不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。与β受体阻断药合用可使病人心率减慢、血压下降。 【制剂和用法】 修新斯的明 甲硫酸新斯的明 溴吡斯的名 安贝氯胺 依酚氯胺（滕喜龙、爱亩酚、氯化滕喜龙） 二、免疫抑制药 现已确认本病为自身免疫病，故目前有的临床专家认为，治疗原则上应采用免疫抑制治疗，即轻症时用抗胆碱酯酶药作对症治疗，在治疗无效或疗效不佳时再用免疫抑制药。 1.糖皮质激素类药 2.环磷酰胺 三、换血浆疗法 四、禁用药物 凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递的药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？类药对部分情绪不稳或神经紧张的患者，有时可有改善症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。 第2节 震颤麻痹 震颤麻痹是一种中枢神经系统外系变形疾病，主要症状为震颤（静止性），肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。1817年帕金森医生首先报道此疾病，原发性震颤麻痹又称帕金森病。 震颤麻痹患者锥体外系的DA神经元变性，导致DA不足，从而这一对神经递质的平衡被破坏，Ach的兴奋性作用相对增强，出现震颤麻痹症状。 针对震颤麻痹Ach和DA失平衡这一公认的发病机制，在治疗策略上，设法调整和恢复这一对递质间平衡。方法二：一是补充DA或兴奋（激活）DA受体，二是抑制或阻断Ach的作用。 锥体外系的另一对神经递质组胺和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡如被破坏，也能出现震颤麻痹的症状，故应用抗组胺药，或给5-HT的前体5-羟色氨酸，对本病也有帮助。 二、多巴胺类药 （一）增加DA前体物质 左旋多巴 【作用与疗效】本品为DA的前体，吸收后约有用药剂量的1%左右可以通过血脑屏障，在脑内经多巴羧酶脱羧基转化为DA，起替代作用。其余大部分在外周脱酸转化DA，成为不良反应的主要原因。 1-dopa能使80%左右患者症状有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对肌肉震颤疗效较差。对原发性帕金森病疗效较好，而对老年及脑炎后继患者疗效较差。对于应用阻断DA受体的药物如氯丙嗪类抗精神病药引发者，1-dopa则几乎无效。 左旋多巴的另一用途是改善肝昏迷症状。 【不良反应】 常见的有：1）胃肠道反应；2)心血管反应；3）不自主的异常动作；4）开关现象；5)精神活动障碍；6）其他 【用法与注意事项】 （1）应从小剂量开始，缓慢增量。 （2）应用1-dopa时应停用维生素B6。 （3）多种抗抑郁药及其他A型单胺氧化酶抑制剂（MAO-AI）不可与本品同用，科导致高血压危象、心律失常等严重心血管系絮乱。 （4）利血平类药妨碍神经末梢对DA之摄取，多种抗精神病药阻断DA受体，均能减低本品的作用，并引起椎体外系反