牡丹江医学院麻醉与重症医学系.ppt

意义：避免了（过去）只能通过加深麻醉来获得肌松效果所导致的循环抑制等麻醉风险，扩大了手术范围，提高了麻醉的质量和安全性，开创了现代麻醉学的新纪元。 肌松药没有镇静镇痛作用，它只是全身麻醉的辅助药。全麻时应用需保持足够的麻醉深度！ 第一节 概 述 一 神经肌接头的兴奋传导 二 骨骼肌松弛药的作用机制 三 肌松药的药效动力学 四 肌松药的药代动力学 五 理想的肌松药应具备的条件 神经肌接头处的N2胆碱受体属于配体门控 离子通道型受体，每个受体由两个α亚基 和一个βγδ亚基组成，在两个α亚基上 有ACh作用位点，当两个蛋白亚基均与ACh 结合后蛋白亚基转动，受体蛋白构型发生 变化，离子通道开放，钠离子钙离子内流，钾离子外流，从而产生局部去极化电位。 当终板电位超过肌纤维扩布性去极化阈值时，即可打开膜上电压门控性离子通道，大量钠离子钙离子内流，产生动作电位，导致肌收缩。两个α蛋白亚基必须同时与ACh结合，否则离子通道不开放。 竞争性阻滞 非竞争性阻滞 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体 1 竟争性阻滞 去极化肌松药和非去极化肌松药的作用部位均在接头后膜，两者均与ACh竟争受体上的α蛋白亚基的ACh结合部位，但阻滞方式不同： 非去极化肌松药是N2受体的阻断药 突触外胆碱受体：是指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体。这类受体正常人很少， 在肌纤维失去神经支配等病理情况下，突触外受体大量合成，这时使用琥珀胆碱等去极化肌松药可造成大面积肌纤维膜去极化，引起大量K＋外流导致高钾血症。 突触前膜存在胆碱受体，这些受体兴奋时，使乙酰胆碱囊泡成为可释放型囊泡，从而加速乙酰胆碱的释放。 生理作用：是通过正反馈机制使神经肌组织能适应高频刺激（1Hz)的需要。 非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓乙酰胆碱由储存部向释放部转运，使乙酰胆碱释放量减少，肌张力出现衰减。 三 药效动力学 1 起效时间：临床上常以给药至产生最大肌松效应的时间 2 临床时效: 以给药至肌颤搐恢复25%之间的时间 3 总时效 ： 以给药至恢复95%之间的时间 4 恢复指数：以肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效 各种肌松药效价强度根据其确定，ED95是指在N2O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95％的药量。 三 药效动力学 肌松药带正电荷的季铵基不仅能与N2胆碱受体结合，而且还能阻断N1，M胆碱受体。这是肌松药引起心血管和自主神经系统不良反应的重要原因。 三 药效动力学 临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的作用，常发生在麻醉诱导期，易感患者常有青霉素或化妆品过敏史和哮喘史。组胺释放，可致外周血管阻力降低、低血压、心动过速、皮肤潮红、寻麻疹，严重者可致肺水肿和支气管痉挛。 三 药效动力学 肌松药不能透过血-脑脊液屏障，故无中枢作用。 四药代动力学 阿曲库铵不依赖肾脏排出，几乎完全通过霍夫曼（Hofmann）降解和酯性水解代谢。绝大部分以代谢产物形式从尿或胆汁中排出。霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，不需肝、肾和酶参与，可在生理pH和温度下进行。 第二节 去极化肌松药 去极化肌松药阻滞的特点是： ①.首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩（肌颤）； ②.对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减，在后者，第4个刺激与第1个刺激引起的肌收缩幅度之比，即T4：Tl 0. 9 ； ③.对强直刺激后单刺激反应没有易化，即无强直后增强（post-tetanic potentiation，PTP）现象。 去极化肌松药阻滞的特点 ④.其肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗胆碱酯酶药增强； ⑤.反复间断静注或持续静脉输注后，其阻滞性质逐渐由去极化阻滞（ I相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的II相阻滞； ⑥.有快速耐受性。 目前临床上应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱。 琥珀胆碱 琥珀胆碱（succinylcholine，司可林）为超短（速）效肌松药 作用特点： 1.起效快1分 2.作用强 3.时效短 4到12分 体内过程 琥珀胆碱进入体内后迅速分布并被血浆和肝脏中的假性胆碱酯酶快速水解为琥珀酰单胆碱，琥珀酰单胆碱的作用强度约为琥珀胆碱的2%，但其时效比琥珀胆碱长。 t?β约为 2-4 min，经肾排泄量在正常人约为2-5%。 药理作用 1、静注0.8-1.0mg/kg后，1.5-2 min内拇指内收肌肌颤搐达最大抑制，咬肌、咽喉肌等肌松作用在 l min内即达高峰，可维持呼