2014年福建省红十字大病救助申请表.PDFVIP

福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 县级受理编号： 　　　　　　　 省级审批号： 　　　　　　　　 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 　　　　　　 性 别 民族 　 　　　　　　 　　　　　 身份证号码 　　　　　　　　　　　 申请人近期 工作 （学习）单位 　　 　　　　　　　　 一寸或二寸照片 家庭固定电话 　　　　　　　　　　 手 机 　　 　　　　　　　　　 户籍所在地 市 县 （市、区） 乡 （镇、街道） 　　　 　　　 　　　 村 （社区） 　　　 代办人姓名 性别 与申请人关系 　　　　　 　　　 　　　　　　　 身份证号码 工作 （学习）单位 　　　　　　　　 　　　　　　　 家庭固定电话 手 机 　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　 填表日期： 年 月 日 　　　 　　 　　 福建省红十字会大病救助办公室 电话： — ／ ０５９１ ８５５２６０７０８７７６０２６３ 传真： — ０５９１ 网址：ｗｗｗ．ｆｒｅｄｃｒｏｓｓ．ｏｒ．ｃｎ ｊ ｇ 地址：福州市华林路 号中央公馆 层 邮编： １３８ ４ ３５０００３ 　　 — １— 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申 请 告 知 书 １．福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城 乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由省红 十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 ２．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由民政 部门或残联等出具 （颁发）的家庭情况证明 （证件）及复印件以及由治 疗医院出具并加盖医院有效印章的住院发票、出院小结原件或复印件， 无法出具原件的，则需提供由医保部门或医疗单位出