仁化县重性精神病防治项目实施方案2.docVIP

仁化县基本公共卫生服务 2010-2011年重性精神疾病防治项目实施方案 根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》的相关要求，广东省重性精神疾病防治项目实施方案 性 别： 出生年月： 居住地址： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 电 话： 建立日期： 注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。 2.本《手册》实行“谁随访，谁记录”的原则，主要由慢病站保管。 仁化县慢性病防治站 印制 承诺书 尊敬的 ： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年 月 日 （单位盖章） 知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 签名： 年 月 日 重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患者编号：□□－□□□□□ 登记人 登记日期 年 月 日 一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 姓 名 性别 1男 2女 出生日期 _________年_____月_____日 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 共同居住者 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7亲戚 8朋友 9同学 10同事 11无 经济状况 1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准） 监护人姓名 与患者关系 电话 监护人住址 监护人邮编 二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 初次发病时间 门诊治疗 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院治疗 曾住精神专科医院 次 末次出院日期 _________年______月_____日 确诊诊断 末次住院医院 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 发病以来对家庭社会的影响 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 6无 残疾鉴定 无 有（结论： ） 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容） 主要症状 1幻觉（耳闻人语） 2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解） 3猜疑 4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、） 5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特） 6兴奋话多 7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀） 8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧） 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行