第二讲哮喘治疗问题与对策精品.pptVIP

哮喘个体化治疗问题浅析 辛晓峰 南京军区南京总医院呼吸内科 常见问题 未控制哮喘患者的起始初步治疗 哮喘的长期控制(规范化治疗） 过敏性鼻炎对哮喘的影响 咳嗽变异性哮喘的诊治 哮喘治疗药物的安全性 特殊类型哮喘的诊治 1、未控制哮喘患者的起始初步治疗 研究总结 与氟替卡松/沙美特罗+SABA治疗比较, 信必可维持缓解治疗: 哮喘严重发作的风险和发生率下降 按需药物使用减少 FEV1（支气管扩张剂使用后）的持续改善更好 获得上述结果时，两组的氟地卡松或布地奈德日均使用剂量相似，但口服激素时间信必可组更低 两治疗组的ACQ5和AQLQs均显著提高，且有临床意义 与氟替卡松/沙美特罗组相比，信必可组的治疗成本未增加。 2、哮喘的长期控制(规范化治疗） 哮喘管理模式图 3、过敏性鼻炎对哮喘的影响 过敏性鼻炎是哮喘的高危因素 过敏性鼻炎使哮喘的风险增加了3倍 过敏性鼻炎合并哮喘的处理（ARIA） 对持续性过敏性鼻炎患者应进行哮喘评估 哮喘患者应对过敏性鼻炎进行评估,过敏性鼻炎病人增加了BHR ARIA推荐哮喘合并过敏性鼻炎的病人应采用联合管理的策略 过敏性鼻炎的治疗可更好控制哮喘 抗白三烯治疗已证明对2种疾病均有疗效 同时使用鼻喷和吸入激素可能存在潜在的毒性 4、咳嗽变异性哮喘的诊治 5、哮喘治疗药物的安全性 6、特殊类型哮喘的诊治 阿司匹林哮喘的发病机制 花生四烯酸 环氧化酶 脂氧化酶 （COX） （5-LO） 前列腺素 白 三 烯 （LTC4合成酶） 阿司匹林哮喘的治疗与管理 避免使用相关类药物 COX-1和COX-2的抑制剂（在首次接触该药时，与低激发剂量发生交叉反应）：吲哚美辛或消炎痛,布洛芬等 COX-1和COX-2的弱抑制剂（少部分患者与高剂量的这些药发生交叉反应）：对乙酰氨基酚（扑热息痛）, 双水杨酸等 相对的COX-2抑制剂和弱COX-1抑制剂（只在高剂量时反生交叉反应且症状相对较轻）：尼美舒利和美洛昔康 选择性COX-2抑制剂（理论上讲不应该发生交叉反应，但还未进行研究）：celecoxib ,rofecoxib 欧洲(ERS)指南 无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492 美国(ACCP)指南2006 无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s~292s 对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检查尚不能确诊的患者应当进行支气管激发试验，且必须在使用支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断 支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依赖临床表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有60％－80％ Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s~292s 中华医学会呼吸病学会哮喘学组 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ 支气管舒张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 信必可：2吸，BID 诊断性治疗？ 张某，女 31岁，南京 避免使用阿司匹林和非类固醇类抗炎药（NSAIDs） 脱敏治疗 白三烯受体拮抗剂及合成阻断剂 鼻部疾病的治疗 阿司匹林哮喘的治疗与管理 * 哮喘的治疗目标（GINA） 获得并维持症状控制 维持正常的日常活动，包括运动 尽可能维持正常或接近正常的肺功能 预防哮喘急性发作 避免药物治疗的副作用 预防哮喘死亡 基于哮喘总体控制目标给予个体化治疗 GINA Pocket Guide updated 2010.. 每个患者都要根据哮喘反复程度选择合适的治疗级别，同时基于哮喘控制水平的变化，通过持续不断地循环调整治疗方案。 李某某，女， 40岁，重庆 GINA 200