复发病变ESD精品.pptVIP

EMR术后复发病变的ESD治疗 周平红 令狐恩强 EMR术后复发原因 标准EMR只能切除1.5cm以下小的病灶，对于﹥2 cm病变，EMR难以一次完整圈套切除，只能通过分片切除（EPMR）的方法来进行。 EPMR治疗较EMR难度加大，操作时间延长，由于分片切除病变，切除往往不完整，创面可能残留一些小的岛状隆起，有时肉眼还不能看到，如 不经过APC等方法处理创面，可能的结果就是病变复发。 EMR术后残留原因 术前未能准确估计病变范围；浸润深度不应超过 黏膜下层 ，行EMR前必须通过EUS确定层次，用 共聚焦内镜NBI或色素内镜确定范围，层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。 病变直径大于20mm，这种较大病变多会采用分片切除，残留和复发也会增多。 病变部位操作困难：比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。 对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。 但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。 处 理 切除标准 完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离大于或等于2mm为完全切除； 不完全切除：病灶边缘与切除断端的最短距离小于2mm； 残留切除：切除断端仍有病变残留。 对于不完全切除的高分化腺癌，可再做内镜切除 治疗如行ESD或外科治疗，而低分化型腺癌，应行外科治疗。 治疗选择 内镜下补充治疗 包括电凝术、氩离子凝固术（APC）、激光治疗 、光动力治疗、微波凝固治疗，较小的复发病灶 可以采用电凝术和APC，尤其是APC的使用可以明显降低复发率；如果复发病灶大于5mm，则需要做黏膜切除术对其病理进行重新评估，以确定下一步治疗方案如外科手术切除。 以上内镜下补充治疗后仍有复发者，可送外科手术治疗。 再次EMR切除病灶，由于首次EMR治疗后局部疤 痕形成，黏膜下注射病灶很难抬举，圈套器很难套 扎病灶，内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶，因此再次EMR切除病灶较为困难， 勉强EMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再 次复发。 由于EMR术后创面的疤痕愈合，很难准确判断复发病灶的侵犯深度，有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层，采用激光、冷冻、微波、热电偶、APC等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当，有时虽然治疗了病灶，但不能获得完整的病理诊断资料。 对于EMR术后复发病灶，由于不能提供病理诊断资料，除年老体衰不适合外科手术切除或内镜切除外，不主张随访观察和使用激光照射、电灼和APC等姑息内镜治疗方法。 随着ESD治疗经验的积累和治疗 水平的提高，ESD治疗EMR术后复发 、残留病变成为可能。 方法 标记 应用针形切开刀或APC于病灶边缘1cm进行 电凝标记（输出功率10～15W）。标记范围 比一般病变ESD治疗要大，以免病变再次复 发。 黏膜下注射 将1～2ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml 0.9%氯化钠溶液混合后，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2～3ml。 由于复发病变黏膜下层纤维化所致的疤痕形成，有时注射阻力较大，比较费力。 切开病灶外侧缘黏膜 应用针形切开刀沿病灶边缘标记点外侧切 开黏膜，再用IT刀或Hook刀插入预切开点 切开病灶周围1圈黏膜。笔者常规应用 Hook刀直接切开病变周围黏膜。考虑到1圈黏膜切开后黏膜下注射液体更容易渗漏 ，可以先切开半圈 。 剥离病灶 应用IT刀或Hook刀沿黏膜下层进行剥离，剥 离过程中多次黏膜下注射。对于剥离过程中 黏膜下注射后病灶与肌层不能分离、疤痕形 成部位，直接应用Hook刀沿疤痕基底切线方 向进行切开剥离。当病变剥离创面较小时， 可以应用圈套器直接完整电切除病变。有时 由于肌层粘连，剥离病变时可能同时切除部 分肌层。 创面处理 应用APC处理创面可见的小血管；对于局 部剥离较深、肌层分离、可见明显裂孔和腔 外脂肪者，应用金属止血夹缝合创面。喷洒 20ml硫糖铝胶保护胃创面，肛塞复方角菜 酸酯栓2枚保护直肠创面。 治疗后处理 术后常规观察有无腹痛、腹胀、呕血和便 血，随访腹部体征，常规使用抗生素和止血 药物。随访腹部X线平片，了解腹腔有无游 离气体。 术后第1 天禁食，第2 天如无出血、腹