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第六周 lecture notes 胸部结构 目的要求： 1．了解的境界和主要标志线。了解纵隔的分部及各部内容。2．掌握胸壁的层次、结构。肋间血管、神经的来源及走行位置与临床意义。肺及胸膜的体表投影，肋膈窦的临床意义。握女性乳房的构造、血供、淋巴回流以及与乳癌的关系。掌握肺的形态、分叶分段、肺门与肺根的含义，肺门结构的排列、肺根的毗邻关系。掌握纵隔的概念、境界、位置和分部。掌握上纵隔结构层次及相互毗邻关系。 掌握后纵隔各结构的起止、行程和重要毗邻。掌握心包和心包腔概念，心包横窦、斜窦的位置、毗邻、临床意义。 一,境界与分区 上界:颈静脉切迹,胸锁关节,锁骨上缘,肩峰和第7 峰和第7颈椎棘突的连线与颈部分界 下界 : 剑突 , 肋弓 , 第 11 肋前端 , 第 12 肋下缘和第12 12胸椎棘突的连线与腹部分界 上部两侧:以三角肌前后缘与上肢分界. 由于膈肌穹窿凸向上,表面的分界并不代表胸腔的真正范围.胸膜顶,肺尖和小儿胸腺突入颈根部. 分区 由胸壁,胸腔及其内的器官,结构所组成 胸壁:分为胸前区,胸外侧区和胸背区 胸腔:由胸壁和膈围成,分为三部:中部:纵隔 两侧部:肺及胸膜囊 二,体表标志 颈静脉切迹:平对第2胸椎下缘 胸骨角:平对第4胸椎下缘;两侧接第2肋软骨. 胸骨角平面:主动脉弓起止端 气管杈 食管的第2 食管的第2狭窄 胸导管由右向左 剑突:平第9胸椎;与第7 肋软骨相接 肋弓:最低点平第2,3腰椎间 胸骨下角:两侧肋弓与剑胸结合共同围成 剑肋角:左侧是心包穿刺常用进针部位之一 三,标志线 前正中线:胸骨正中的垂线 胸骨线: 胸骨最宽处外侧缘的垂线 锁骨中线: 锁骨中点的垂线 胸骨旁线: 胸骨线与锁骨中线之间中点的垂线 腋前线与腋后线:腋前,后襞的垂线 腋中线: 腋前后线之间中点的垂线 肩胛线: 两臂下垂时,肩胛下角的垂线 脊柱旁线:椎骨横突外侧端的连线 后正中线:棘突尖的连线 四,胸壁的层次结构 1. 皮肤 : 较薄 , 以乳头 , 胸骨前面 , 两侧部最薄 2.浅筋膜:含脂肪,浅血管,淋巴管等 皮神经:锁骨上神经 3～4支来自颈丛 肋间神经的前外侧皮支 节段性分布:每条神经分布一环行条带 重叠性分布: 相邻神经分布重叠 浅血管: 动脉来自胸廓内动脉, 肋间后动脉, 腋动脉的分支 静脉回流:与动脉伴行,分别汇入胸廓内静脉, 肋间后静脉 胸腹壁静脉汇入胸外侧静脉—腋静脉.此静 脉是沟通上,下腔静脉的重要通道之一.也是 门腔静脉的侧支循环通道 乳腺淋巴回流:外侧部,中央部:——胸肌淋巴结 上部:——尖淋巴结锁骨上淋巴结 内侧部:——胸骨旁淋巴结 内侧部:——胸骨旁淋巴结,并与对侧吻合内下部:——膈上淋巴结并与膈下及肝上面 的淋巴管吻合 深部:——胸肌间的淋巴结,尖淋巴结 深筋膜: 分为浅,深二层 浅层:胸大肌的表面 深层:胸大肌的深面 锁胸筋膜:张于喙突,锁骨下肌和胸小肌上缘 穿行结构:胸内,外侧神经 胸肩峰动脉的分支头静脉,淋巴管等 肌层: 第一层:胸大肌,腹外斜肌和腹直肌上部 第二层:锁骨下肌,胸小肌,前锯肌 肋间隙:肋间肌,肋间血管和肋间神经 肋间肌:肋间外肌:前部为腱膜,称肋间外膜 肋间内肌: 肋角以后为腱膜, 称 肋间 内膜 肋间最内肌:位于中1 /3部 肋间后血管与神经: 肋间后动脉:第1,2来自锁骨下动脉的分支(肋颈干) 11起自胸主动脉. 第3～11起自胸主动脉.有同名静脉,肋间神经伴行 肋角以内无一定排列顺序 以内无一定排列顺序,肋角附近发出下支 肋角以前自上而下:V,A,N 肋间前动脉:来自胸廓内动脉 肋间后静脉:向前注入——胸廓内静脉 向后注入—— 奇静脉 半奇静脉, 奇静脉, 五,胸腔 胸腔由胸壁和膈围成 内衬以胸内筋膜.向上经胸廓上口通颈部 向下借膈与腹腔分隔 胸腔以纵隔为界分为三部: 即位于正中偏左的纵隔容纳肺和胸膜囊的左 右部. 容纳肺和胸膜囊的左,右部. 纵隔内有心 心包, 出入心的大血管, 食管,气管,支气管,胸导管 六,膈 (一)位置和分部位于胸腹腔之间,封闭胸廓下口.膈穹右高(第 4肋 间隙),左低(第5肋间隙) .中央部为腱膜,称中心腱, 周围部为肌纤维,分为胸骨部 肋部,腰部.腰部内 侧份肌纤维形成左脚 右脚. (二)二个三角形裂隙 1.腰肋三角: 2.胸肋三角:腹壁上血管,腹壁和肝上面的淋巴管通过. (三)三个裂孔: 1.主动脉裂孔: 平第12胸椎,有降主动脉和胸导管通过. 2.食管裂孔: 平第10胸椎,有食管和迷走神经通过. 3.腔静脉孔: 平第8胸椎, 平第8胸椎,有下腔静脉通过 .七,胸腔及其脏器 (一)胸膜的配布 脏胸膜:被覆于肺的表面 壁胸膜: 贴附于胸内筋膜内面, 膈上面,纵隔 侧面,并突至颈根部.分为肋胸膜 膈胸膜,纵隔胸膜,胸膜顶胸膜腔: 由脏,壁胸膜在