徐州市慢性病患者随访管理册(首页).docVIP

附件： Kg/m2 腰围 cm 臀围 cm 腹围 cm 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 糖化血红蛋白 % 甘油三酯 mmol/L 血压 mmHg 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） mmol/L 视网膜病变 □有 □无 神经病变 □有 □无 糖尿病足 □有 □无 尿微量白蛋白 □有 □无 近期治疗情况 饮食控制 □是 □否 体力活动 □是 □否 每周 次 每次 分钟 服降压药 □是 □否 用药名称及用量 服降血糖药 □是 □否 用药名称及用量 胰岛素 □是 □否 用量 戒烟 □是 □否 限酒 □是 □否 管理方式 高血压 □一级管理 □二级管理 □三级管理 糖尿病 □常规管理 □强化管理 备注 高血压患者随访管理册（正面） 编号：□□□□□□□□ 患者姓名： 随访日期： 年 月 日 管理级别：① 一级管理 ② 二级管理 ③ 三级管理 一、体格检查： 1、测量血压3次，每次间隔2分钟 ① ㎜/Hg ② ㎜/Hg ③ ㎜/Hg 2、测量身高 ㎝ ，体重 Kg，体质指数 Kg/m2； 腰围 ㎝， 腹围 ㎝ ，臀围 ㎝ ，心率 次/分。 3、目前症状：① 头晕 ② 头痛 ③ 烦躁 ④ 面色苍白或潮红 ⑤ 视力模糊 ⑥ 耳鸣 ⑦ 四肢乏力 ⑧ 心悸 ⑨ 肢体麻木 ⑩ 其他症状 （请注明） ⑾ 无。 4、目前并发症：① 缺血性卒中 ② 脑出血 ③ 短暂性脑缺血发作（TIA）④ 心肌梗死 ⑤ 心绞痛 ⑥ 充血性心力衰竭 ⑦ 高血压肾病 ⑧ 肾功能衰竭 ⑨ 无。 5、服药情况：① 规律服药 ② 不规律服药 ③ 不服药 ——————————————————————————————— 慢性病患者随访管理服务券 编号：□□□□□□□□ 患者凭服务券定期接受社区责任医生免费随访管理检查和治疗指导，此服务券不能兑付现金和实物，不得买卖。高血压患者随访管理册（背面） 二、随访建议： 1、建议检查项目（请打“√”）： ①血脂 是 否 ②血糖 是 否 ③尿常规 是 否 ④肾功能 是 否 ⑤心电图检查 是 否 ⑥眼底检查 是 否 ⑦转诊 是 否 2、药物治疗建议： 3、非药物治疗建议： 4、预约下次随访日期： 年 月 日 责任医生签名： ——————————————————————————————— 为了您的健康，请按照预约日期及时接受社区责任医生的随访管理。 责任医生签名： 患者签名： 糖尿病患者随访管理册（正面） 编号：□□□□□□□□ 患者姓名： 随访日期： 年 月 日 管理级别：① 常规管理 ② 强化管理 一、体格检查： 1、测量血压 ㎜/Hg。 2、测量身高 ㎝ ，体重 Kg，体质指数 Kg/m2； 腰围 ㎝， 腹围 ㎝ ，臀围 ㎝ ，心率 次/分。 3、目前症状：①多饮 ②多食 ③多尿 ④消瘦 ⑤乏力 ⑥视力模糊 ⑦手脚麻木 ⑧手足疼痛 ⑨四肢发凉 ⑩精神紧张。 4、目前并发症：① 高血压 ② 冠心病 ③ 脑卒中④ 视网膜病变 ⑤ 尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 神经病变 ⑧ 高血脂 ⑨ 无。 5、服药情况：① 规律服药 ② 不规律服药 ③ 不服药 ———————————————————————————————