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急性肾功能衰竭 acute renal failure 吉林大学中日联谊医院 李洪军 概念 急性肾功能衰竭（acute renal failure ARF）是一个常见的综合征，是指由于各种对肾脏有害的病因引起肾功能在短期内（数小时至数天）急剧下降的临床综合征，肾小球滤过率很快下降到正常的50％以下。导致水、电解质、蛋白质的代谢产物在体内积聚，血中尿素氮、肌酐及钾逐日升高，其血肌酐平均每日增加≧44.2μmol/L。尿量骤减，每日少于400ml，即少尿型急性肾功能衰竭。但也有些病人，尿量每日在400ml以上，此型为非少尿型急性肾功能衰竭。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾功能衰竭。虽然近年来对急性肾功能衰竭的治疗有了较大的进展，但仍有较高的死亡率。 第一节 病 因 一、肾前性急性肾功能衰竭 其发病的主要原因是由于各种致病因素引起肾脏灌注不良。（一）血容量不足，常见于：1.体液的大量丢失，如严重的呕吐、腹泻，大量应用利尿剂后和大量出汗等。2.胶体液的大量丢失，如大面积烧伤后。上述情况多伴有血压降低及血液浓缩现象。3.全血的丢失，如呕血、便血、腹腔内出血、咯血等，多伴有低血压、贫血。（二）心功能不全，如心力衰竭时心输出量的减少，导致肾脏灌注不良。（三）体循环血管扩张，如大量应用降压药物、过敏等。（四）肾脏血流动力学改变，如大量应用升压药物，肾血管收缩，引起肾脏灌注不足。 肾前性急性肾功能衰竭，肾脏无明显的细胞学及组织学改变，肾小管上皮细胞因吸收功能好，故尿钠排出不多，常小于30mmol／L。若将病因及时去除后，肾脏功能多很快恢复。 二、肾性急性肾功能衰竭 其发病的原因分为：（一）肾小球病变 ，见于急进性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、IgA肾病和子痫等。（二）肾小管病变，见于急性肾小管坏死，主要有缺血性和肾毒性两大类，后者包括外源性毒素（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等）和内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等）。肾小管缺血，如各种原因引起的休克，心脏搏出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足为主。心、肺、肝、肾严重疾病，感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药物的不合理应用等常为诱因。肾小管梗阻，如急性溶血、肌肉大量损伤、大量应用磺胶类药物；肾小管损害，如庆大霉素、含有重金属药物、毒物等。 三、肾后性急性肾功能衰竭 其发病的原因为尿的排出系统病变。其病因有：（一）输尿管梗阻，需双侧梗阻才会发生无尿。1.外在性：如腹腔内肿瘤，此见于宫颈癌引起的冷冻骨盆、淋巴瘤及后腹膜纤维化等；2.内在性：如双侧输尿管结石、血块。 （二）膀胱颈部梗阻，如前列腺病变、肿瘤、结石等。 （三）尿道梗阻，如尿道狭窄、包茎等。 第二节 发病机制 目前急性肾功能衰竭未完全阐明，其发病机理十分复杂，有多种因素参与。 一、肾小管损伤 在急性肾功能衰竭发病机制中，急性肾小管坏死起着重要的作用。目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制主要有以下解释： （一） 肾脏血流动力学改变 主要表现为肾小动脉痉挛，引起肾脏血流极度降低，肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，肾动脉及入球小动脉代偿性收缩，其结果使肾脏缺血、缺氧更严重。肾脏血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。造成上述血流动力学障碍的原因众多，主要有：1.肾上腺素分泌增加：当有效循环血量减少时，因机体的调节反应，引起交感神经系统过度兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使肾脏血管收缩、肾血流及肾小球滤过率可进一步降低； 2.肾内肾素一血管紧张素系统兴奋：当血压降低肾灌注不良而缺血时，刺激肾脏的近球细胞。此为位于入球小动脉近血管极处的血管壁平滑肌演变成的上皮样细胞，具有分泌肾素的功能。血压降低，则肾素分泌增加。肾素是一种蛋白水解酶，可以分解由肝脏产生的一种?2球蛋白，即血管紧张素原，形成生物活性不强的血管紧张素（AGI）。血管紧张素I在肺与血浆中转换酶的作用下，脱去第9及第10位的组氨酸及亮氨酸而形成血管紧张素II（ AGII）。血管紧张素II在血浆中氨基肽酶的作用下，脱去第l位的天门冬氨酸，形成血管紧张素III（AGIII）。 AGII及AGIII均有较高的生物活性。AGII 为强有力的缩血管物质，AGIII的缩血管作用为AG II的1／5。AGII及AGIII均有刺激肾上腺皮质分泌醛固酮的作用。同时还可刺激血管升压素的释放及下丘脑的口渴中枢产生口渴感。AGII与去甲肾上腺素以同样的克分子量相比，其升压作用比去甲肾上腺素强40倍。。 3.肾内舒张血管性前列腺（主要为PGI2、PGE2）合成减少，缩血管性前列腺素（血栓素A2）产生过多。前列腺素（PG）此为一含有20个碳原子组成的不饱和脂