针对社会—技术方法的人误分类体系 及数据采集方法.pdfVIP

基于社会．技术方法 的人误分类体系与数据采集方法 摘 要 1990年，英国曼彻斯特大学心理学家JamesReason提出了“潜在失效”的 概念，立即引起了各国学者的广泛关注。Reason认为，在纵深防御条件下，任 只有当这些触发器与纵深防御系统的能限及管理缺陷碰巧耦合时，才会引发事 故。不幸的是，当事故发生后，人们往往只注意到明了的显性失效，却忽视了潜 藏最深、对安全威胁也最大的“潜在失效”。 本文将“潜在失效”理解为组织失误与技术失误，应用认知系统工程的原理， 提出了将复杂人．机一环境系统重新组合成人．技术．组织系统的假设，分析了其重 新组合的过程；再以社会一技术方法为理论指导，阐述了MT0人误分类模型的创 建过程，探究了隐藏在个体人误背后的组织与技术失误。通过研究发现，组织失 误有监管失误、信息交流失误、培训失误、周围环境失误与工作条件失误5大类； 技术失误有工具与设备失误、规程失误及人．机界面失误3大类。每一大类还进 一步细分出了若干个具体的失误，以便借鉴之用。同时，本文还分析了采集组织 与技术失误数据的可能性与必要性，对组织与技术失误数据采集的方法进行了探 讨，列出了数据采集的8个规范化表格，指出了数据采集过程中应采取的一些措 施，以使数据采集工作规范化，为分析工作的可靠性提供条件。最后，对这次研 究进行总结，指出了有待迸一步研究的一些问题，为下一步研究指明了前进的方 向。本研究较系统、全面地分析了组织与技术失误的一些具体情况，对预防与减 少失误，提高系统安全水平，确保作业人员有一个良好的组织与技术环境，具有 一定的现实意义与指导意义。 关键词：人误分类数据采集组织失误技术失误社会．技术方法 andData HumanErrorClassification System BasedonSocio-technical CollectionMethod approach abstract In known JamesReasonofBritainManchester 1990，the psychologist theextensiveconcem of”latent havecaused forwardthe failures”，which put concept ofthescholarsofvariouscountries thinkmistakesand any immediately．Reason rulesor are essentialbutnotsufficientconditionsof only breaking regulations trader are of whenthese accidentdefense—in—depth，theyonlytriggersaccident，only the of to theaccidentbe and meet，will just