嗜铬细胞瘤手术的麻醉创新.pptVIP

患者男性， 59岁，57kg 术前诊断：1、右中上腹部肿物：小肠间质瘤？2、糖尿病3、意症？4、右肾囊肿，拟行剖腹探查术。 术前完善各项相关检查均无明显异常，既往有糖尿病史，一直服用降糖药术前血糖7.7mmol/L,2月前诊断有精神疾病，一直服用奥氮平至今，余无其他病史，无手术麻醉史，无过敏史。 患者于2013年4月25日8：10进入手术室，血压140/80、心率110、SpO298。8:30实行硬膜外麻醉：T10-11头侧置管3.5cm，给予试验剂量和首剂后麻醉效果佳。 9:00常规下快诱插管：咪唑2.0mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯20mg、卡肌宁35mg，术中以七氟烷吸入维持。9:15手术开始，手术进展顺利患者生命体征平稳。打开腹膜进行探查时，血压和心率急剧上升220/115、心率135！ 什么情况啊？ 马上追加0.1mg芬太尼，加大吸入麻醉但血压心率毫无下降反而继续上升，最高时血压250/125、心率145！ 怎么办？ 立即给予硝普钠降压，降压效果欠佳。通知手术医生暂停手术，遂行桡动脉穿刺进行有创监测。给予酚妥拉明降压，血压下降至150/100左右，心率下降至120左右，继续手术 瘤体切下后血压急剧下降，考虑可能为嗜铬细胞瘤，予加快输血、输液及多巴胺持续泵入后血压维持100/70左右。随后SpO2下降双肺闻及湿啰音给予peep3-5cm血氧饱和度维持在100%，速尿20mg。手术11:00结束，病人自主呼吸恢复11:30带管进入ICU。 术中出血500ml，晶体2500ml,胶体2500ml,红细胞2.0u 入ICU后呼吸机支持治疗（SIMV模式）泵注去甲肾上腺素、利尿、限制补液。 4月26日上午拔出气管导管，病人意识清楚生命体征平稳，余27日转入普通病房治愈出院。 肾上腺 细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬细胞瘤 主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，肠系膜下静脉、膀胱等部位 可分为有功能型和无功能型 大部分为良性，恶性或有转移者约10％ 约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺 ※ 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4； ※肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍 嗜铬细胞瘤 临床表现 主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例， 以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；（较为隐匿）： 以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。 嗜铬细胞瘤 临床表现 体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发 可能是阵发性、持续性 或 在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。 高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗 部分病例出现高血压及低血压交替 高血糖 脂肪分解代谢 ↑，消瘦乏力 可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 麻醉前的评估及准备 术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45% 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 （一）病情评估 必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主 着重评估心功能状况，心电图或心脏彩超检查 （二）术前病情的控制 应用?、?肾上腺素能受体阻滞剂 纠正低血容量 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复 1、?-受体阻滞剂-酚苄明 是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80～200mg/d 1、?-受体阻滞剂-乌拉地尔（亚宁定） 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情