珠海市用人单位职业卫生现状问卷调查表.docVIP

珠海市用人单位职业卫生现状问卷调查表 单位名称（盖章）： ；填写人姓名： ；联系方式： 用人单位填写内容 填写说明 企 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 请填写单位实际所在地地址。 成立时间 注册类型 □国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□其他内资企业□港、澳、台商投资企业 □外商投资企业□其他： 。 主要业务及产品 2012年度总产值（万元） 2012年度营业收入（万元） 主要原料 主要辅料 主要中间产品 主要工序 职业病危害因素种类及其存在的作业场所名称 □粉尘，粉尘类别： ， 存在场所名称： 。□化学毒物，名称： ， 存在场所名称： 。 □高温 存在场所名称： 。□噪声 存在场所名称： 。□振动 存在场所名称： 。□电离辐射：□α射线 □β射线 □X射线 □γ射线 □中子射线 存在场所名称: 。□非电离辐射：□紫外线、□红外线、□激光 □射频辐射 存在场所名称： 。□生物因素 存在场所名称： 。*********************************************************************若本单位存在或产生以下职业病危害，请特别标注：□石棉□联苯胺□苯□氯甲醚□砷□氯乙烯□焦炉烟气□铬酸盐 从业人员总数 一线作业人员总数 其中女工人数 一线合同工人数 其中女工人数 一线劳务派遣工人数 其中女工人数 接触职业病危害的人员数量 接触粉尘的人数： ；接触毒物的人数： ；接触高温的人数： ；接触噪声的人数： ；接触振动的人数： ；接触电离辐射的人数： ；接触非电离辐射的人数： ；接触生物因素的人数： 。 □有 □无 职业卫生管理部门 若有，部门名称： 。 职业卫生主管负责人联系方式 专职职业卫生管理人员数量 兼职职业卫生管理人员数量 本单位成立以来发生的疑似或确诊的职业病名称及数量 疑似： 职业病名称： ，人数： ；职业病名称： ，人数： ；职业病名称： ，人数： ；职业病名称： ，人数： 。确诊：职业病名称： ，人数： ；职业病名称： ，人数： ；职业病名称： ，人