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? 心 脏 检 查 （cardiac examination） 心脏物理检查的重要性 基础 条件 检查条件及注意事项 安静环境 以利于听诊 室温不低于20℃ 适当光线 光线来源于受检者左侧，便于视诊 受检者应充分坦露胸部，不要隔着衣服听诊 体位 受检者一般采用仰卧位或坐位 听诊器 钟型和鼓型 钟型适合听低音调声音 膜型适合听高音调声音 检查手法 视诊 触诊 叩诊 听诊 视诊 心脏视诊时，检查者站在病人右侧，视线与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；视诊心尖博动时，视线应与心尖区呈切线位置 内 容 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷 正常人： 前胸左右对称，无异常隆起和凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，挤压正在发育中的左侧前胸壁而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。 心前区扁平 假性心脏增大 心尖搏动 心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使肋间软组织向外搏动，称为心尖搏动（apical impulse） 正常心尖搏动 位于第5肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm处，搏动范围以直经计算为2.0~2.5cm。一般明显可见。肥胖、女性乳房垂悬或肺气肿时不易看见。 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。 心尖搏动位置的改变： 生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。 仰卧时，因膈肌位置较高，心尖搏动略上移； 左侧卧位时，心尖搏动略向左移； 右侧卧位时，略向右移； 小儿、矮胖体型、妊娠，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间； 瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第 6肋间。 病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 心脏疾病： 左室增大：心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并伴心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即心尖搏动的镜相位置。 胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移位。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊住畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈肌位置升高，心脏横位，心尖搏动位置随之向上外移位。 心尖搏动强度及范围的改变 生理条件下：胸壁增厚（肥胖、乳房大）或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围减少；胸壁薄（消瘦、儿童）或肋间增宽时，心尖搏动强，范围较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动增强。 病理条件下： 心尖搏动增强：发热、甲状腺功能亢进、严重贫血、左室肥大时，心尖搏动增强。 心尖搏动减弱：心肌病变（急性心肌梗塞、扩张型心肌病等），心尖搏动减弱；心包积液、左侧大量胸腔积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动（inward impulse），见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。右室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。 心前区异常搏动 胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，也可见于正常青年人。 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 胸骨左缘第3~4肋间搏动 见于右室肥大。 剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法 嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或用手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击手指掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动传导所致。 触诊 心脏触诊应与视诊同时进行，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤时，常用手掌尺侧，检查心尖搏动时，常用手指指腹 内容 心尖搏动及心前区搏动 震颤（thrill） 心包摩擦感 心尖搏动及心前区搏动 用触诊确定心尖搏动的位置、强弱