急性心衰的超滤治疗创新.pptVIP

急性心衰的超滤治疗 充血性心力衰竭 非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿、扩血管、强心。 难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时：主张尽早进行透析治疗。（透析前应常规测出凝血时间、凝血酶原时间、血细胞分析） 透析中的脱水量 以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体重. 每次透析时间2.0-5.0h. 终止透析的指征：一般以体重达到或接近干体重 ,或者临床症状明显改善为止. 超滤疗法 腹膜超滤 血液超滤 腹膜超滤 主要是利用腹膜对某些溶质转运较慢的特点，应用腹膜超滤液使在腹膜两侧建立有效的压力阶差，从而构成对流转运的基础而实现超滤，以排除体内过度的水分和血容量。 并发症：腹腔炎症、代谢紊乱、硬化性腹膜炎（临床应用受限） 血液超滤—血液滤过(Hemofiltration，HF) HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等方面均优于血液透析（血透）。 血液超滤—血液滤过 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。 HF与血透的主要区别 血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比。对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中大分子物质清除效能较差。 HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子量物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清除率均为 100—120 ml / min，故HF在清除中分子物质方面优于血透。 血液滤过在防治心衰中独特的优点 1．高血容量心衰 2．HF治疗中难治性高血压发生率较低 3．HF治疗时低血压发生率低 高血容量心衰 血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱水减轻心脏前负荷，缓解心衰 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对血管及心肌的副作用明显减少。 血液滤过的过程是等渗滤过 难治性高血压发生率较低 血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加压因子得到了清除 HF时心血管系统及细胞外液量比较平稳，明显地减少了对肾素——血管紧张素系统的刺激 低血压发生率低 HF治疗时清除的水分主要来自细胞内液 HF治疗时，置换液温度一般采用35oC 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐 滤过器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不会产生补体激活。 HF时低氧血症的发生率比血透少得多 血液滤过的并发症 均由于输入大量置换液和产生大量超滤液所致。如置换液污染而致的热源反应和感染败血症；置换液中含铝等微量元素及钙浓度低等引起的铝中毒和透析骨病；超滤液中虽仅含微量蛋白，但长期大量的丢失，其量也甚可观，可引起丢失综合征；激素的丢失也应予以注意。 急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治 疗 急性心源性肺水肿（ACPE） 强心、利尿、扩血管 非侵入性呼吸机治疗——鼻面罩双相气道正压通气(BiPAP)治疗 治疗时，一般吸气相压力为6-12cmH2O，呼气相压力为4-6cmH2O。 治疗后可改善的指标 PO2↑、PCO2↓、SaO2↑、HR↓、尿量↑、呼吸频率↓ BiPAP机治疗的优点 气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移。 胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收缩力增强。 BiPAP机治疗的优点 正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细管血流，改善通气/血流比值，减少肺泡—动脉血氧分压差，使血中氧分压提高。 BiPAP机治疗的优点 由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到改善，肺水肿减轻。 BiPAP机治疗时应注意 患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制）。有心源性休克、血压过低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用[5]。当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。 * * * * * * *