休克的护理..ppt

休克 1、低血容量性休克 如出血、烧伤、肠梗阻等引起。 2、感染性休克 如败血症、肺炎及其他感染性疾病所致。 3、神经源性休克 如脊髓损伤或脊髓麻醉，或是因疼痛，精神创伤造成迷走神经反应而引起的休克。 4、过敏性休克 如青霉素、普鲁卡因过敏等引起的休克。 5、心源性休克 如急性心肌梗塞、心律失常、肺栓塞及心包填塞等引起。 Diagram 休克前期（微循环缺血期）： “ 只出不进” 乃机体对休克的代偿期， 相当于微循环痉挛期，病人神志清楚，精神兴奋、烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、尿量减少，血压可骤减（如大出血），也可略降，甚至正常或轻度升高（代偿），但脉压差明显变小。如在此期及时抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。 二、休克期（微循环淤血期）： “只进不出” 机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠，感觉迟钝，皮肤粘膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢湿冷，呼吸浅促，脉搏细数，血压进行性下降，脉压差更小，尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 三、休克晚期（微循环衰竭期）： DIC 神志不清，无脉搏，无血压，无尿，体温不升，呼吸微弱或不规则，全身出血倾向，如皮肤，粘膜出现淤血斑提示已有DIC的可能。此外便血，呕吐，腹胀继之出现多器官功能衰竭而死亡。  因有效循环血容量减少造成组织灌流不足可引起一系列的临床改变，观察评估病情变化对于了解休克的进展、治疗的反应及提供恰当的护理照顾均是十分重要的。 休克患者的第一步评估是所谓的ABC，即：呼吸道（ayrway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）。一旦确认患者呼吸道通畅、气体交换适当、且有脉搏搏动，即可对患者从头到脚作全身评估。 休克病人的护理重点在急救护理、病情监测、常规护理、接受药物及扩容治疗的护理。 迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，为抢救病人生命创造条件。 创伤及大出血的伤员应尽快止血，如下肢出血，并合并重度休克可以使用抗休克裤，不但可以协助下肢止血，还可压迫下肢起到自体输血作用。使有效输血之前保证生命重要器官的血液灌注。 体位 采取头及躯干抬高10°～15 °,下肢抬高20 ° ～30°体位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取平卧位，保持病人安静，不要在血压不稳的情况下随意搬动病人。 保持呼吸道通畅 清醒后立即予以吸氧，如病人已昏迷并有呼吸衰竭时，立即气管插管或做气管切开。凡做气管切开的病人均应做好气管套管的护理。如病人已合并ARDS时应用呼吸机正压给气，常规给氧时可经口罩或鼻管给予40%~50%浓度氧气，每分钟6~8L。 随时做好心脏按摩及急救药物注射的准备。 基本监测 一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应） 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流） 三测：测血压和脉压 (稳定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反应最敏感的指 标，收缩压90mmHg、脉压30mmHg是休克存在的表现) 四量：尿量 能准确反映肾、内脏灌注 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少 连续观察有肯定意义 正常 1.0 ml/kg/hr 1000-2000ml/24h 减少 0.5-1.0 明显减少 0.5 需要时间 30ml/hr，表示休克已纠正 25ml/hr ①比重高(正常尿比重：1.015-1.025)— 说明肾血管 收缩，血容量不足 ②比重低、BP正常—可能有急性肾衰 特殊监测 中心静脉压（CVP） 2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP) 3、心排出量(CO)和心脏指数(CI) 4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡” 5、动脉血乳酸测定 1、保温 休克病人皮肤湿冷，末梢循环极差，应当及时保温，特别在寒冷季节更应予以注意。因寒冷可加重休克。但也不可冒然用热水袋及电热毯加温。否则会导致末梢血管更行扩张，重要的脏器缺血，对纠正休克不利。 2、维持适当舒适的环境 抢救休克的病室应保持安静，室温不可过高、过低（18°～20 °C）使病人能安静休息。 3、防止各种并发症发生 特别应警惕肺部并发症。昏迷病人做好口腔护理，定期翻身防止褥疮。保持静脉及各种导管的通畅和安全