重症肺炎的抗菌治疗.pptVIP

（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可 行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能 代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培 养结果及组织学表现变得不可靠。 （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体 外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱， 不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、 肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 （二）抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击 指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。 重锤猛击 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、 机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺 类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗 在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 “重锤猛击”与降阶梯治疗策略 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎， 威胁生命的肺炎， 多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部 感染。 2、抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。 策略性换药是循环用药的一种。 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。 一个病区内应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。 策略性换药的具体办法 3、联合用药 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。 4、呼吸道局部给药 不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。 增加细菌耐药的可能性 （三）重症CAP的抗菌治疗 重症CAP常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G－杆菌亦常见； 慢阻肺者，G－杆菌包括铜绿假单孢菌增加； 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。 重症CAP抗菌药物选择 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。 说明： ① 青霉素中介耐药(MIC 0.1～1.0 μg/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注q 4～6h。 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations 说明： ② 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 ③ 疑有吸入因素时宜联合选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。 说明： ④ 抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善