附件1生育事故救濟申請書.doc-鼓勵醫療機構妥善處理手術及麻醉.docVIP

衛生福利部「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫」 生育事故救濟申請書 申請日期 年 月 日 醫療機構名稱 評鑑別 醫療機構代碼 負責人 傳真 聯絡人 聯絡地址 事 姓名 性別：(男 (女 身分證統一編號 出生日期 年 月 日 聯絡電話 戶籍地址 通訊地址 事 姓名 性別：(男 (女 身分證統一編號 出生日期 年 月 日 受害人與協議人關係 通訊地址 聯絡電話 (無 (現已就本案提起民事訴訟 (請勾選訴訟繫屬狀態：(地院(高院) 　　 (現已就本案提起刑事訴訟 (請勾選訴訟繫屬狀態：(地檢(地院(高院) 　　 (曾經就本案提起民事訴訟 (請勾選訴訟繫屬狀態：(地院(高院) 　　 (曾經就本案提起刑事訴訟 (請勾選訴訟繫屬狀態：(地檢(地院(高院) 申請事故事實概述 生育事故之案情： 生育事故日期： 事故原因（並請說明產前是否有外力因素，例如車禍、跌倒）： 生育事故發生原由、經過與案情 二、事故程度： (孕產婦死亡(請檢附死亡診斷證明書；有解剖報告，請併附報告影本) (胎兒、新生兒死亡(請檢附死亡診斷證明書；有解剖報告，請併附報告影本)(孕產婦或新生兒符合相當於重度障礙(請檢附身心障礙手冊正﹑反面影本) (孕產婦或新生兒符合相當於重度障礙(請檢附身心障礙手冊正﹑反面影本) (孕產婦或新生兒符合相當於中度(請檢附身心障礙手冊正﹑反面影本) (其他： 三、達成事故處理協議金額： 元。 申請應檢附之資料 申請人自行審核 審查紀錄（受理單位填寫） 一、參與本試辦計畫之醫療機構或助產機構所提供婦產科醫療服務之證明文件。 二、事故發生於助產機構者，檢具醫療協助契約影本。 三、事故事件發生前產婦健康狀況資料、生產過程醫療紀錄。 四、事故事件發生後之醫療機構診斷證明書。 五、申請單位與受害當事人或其法定代理人或法定繼承人之事故協議書影本。 、受害人因生產過程醫療傷害事實。 、受害人因生產過程醫療傷害事實申請死亡給付之死亡診斷證明影本。 □有 □無，原因： □有 □無，原因： □有 □無，原因： □有 □無，原因： □有 □無，原因： □有 □無，原因：□有 □無，原因： 生育事故救濟申請注意事項 一、醫療機構協議對象： （一）死亡給付：受害人之法定繼承人。 （二）障礙給付：受害人本人或其法定代理人。 二、生育事故救濟申請，申請單位自事故發生日起二年內與病方達成事故處理協議者，於協議成立日起60日內提出申請。101年之生育事故事件成協議，應於10年月前提出。 三、生育事故有下列各款情事之一者，得以排除申請救濟： 流產致孕產婦或胎兒； 36週前因早產、重大先天畸形或基因缺陷所致胎兒死亡或新生兒之不良結果； 因懷孕或生育所致孕產婦心理或精神損害不良結果者； 對於生育事故明顯可完全歸責於機構或病方者 懷孕期間有參與人體試驗情事者。 四、生育事故救濟申請單位檢附之資料不完整或經審查需補充其他文件時，應依本部或本部委辦之機關（構）、團體通知之期限內補件，逾期不補件者，該申請案應予退件。但有正當理由，得於補正期限屆至前，向本部或本部委辦之機關（構）、團體申請展延乙次。 五、生育事故救濟人對救濟給付之審定如有不服，須於審議結果到達次日起三十日內，本部或委辦之機關（構）、團體提起覆議。 六、醫療機構如有符合下列情形之ㄧ者，應負擔返還其已領取獎勵金 （一）經查明醫療機構未有向病人或受益人撥款或依約提出協助之事實者。 （二）醫療機構檢具之資料不實，或以虛偽或其他不正當方法、手段等獲取得獎勵金者。 （三）生育事故嗣後經司法裁判確認為醫事人員可歸責者。 以上規定，均已知悉，並願意遵守，此致 衛生福利部 醫療機構章戳： 負責人簽章：________________ 中 華 民 國 年 月 日 0 附件一