第九章 核保和理赔.ppt

第九章 核保和理赔 教学目的和要求： 1、掌握核保、索赔和理赔的含义 2、熟悉核保和理赔的程序 重点和难点： 保险核保和理赔过程中的业务要点 保险业务经营的主要环节 第一节 保险核保 ???2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州。途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。事后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009年3月，陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索赔70余万元。??………… ????法院认为， 戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保险公司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。因此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家属各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。 第一节 保险核保 一、保险核保的含义 ——保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申请经过审核，决定是否接受的过程。 三、核保的环节与程序 审查核保 实际上经历了四次风险选择过程 第一次风险选择－销售人员的核保 第二次风险选择－体检医师的核保 第三次风险选择－核保人的核保 第四次风险选择－生存调查 人身保险需要收集的信息 财产保险需要收集的信息 第一、审核投保财产所处的环境 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况 对人身保险收集信息的审核 案例一 ４１岁男性 企业经理 参加深圳社保　　无个人商业保险 吸烟史：10支/日（１２年时间）； 饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2两/次 既往病史：无； 家族史：其父有高血压病，7１岁死于心脏病 保险计划：某终身寿险３０万，终身重疾20万，附加豁免。 体检过程：身高/体重：174cm/70kg； 血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、 TG（血脂）：2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12； 　核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元，乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件”转核保生存调查。　　  对财产保险收集信息的审核 第一、审核投保财产所处的环境 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况 （四）影响核保的因素 （五）核保决策的主要内容 核保决策的结果 1、拒绝承保 2、接受承保 3、有条件承保 签发正式保单 保单的基本内容： 声明事项 承保事项，即保险责任 免责事项 条件事项 单证管理 正式签发保单后，经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单环节，有关单证应即归档，并妥善保管。 辽宁保监局认真做好车险作废单证管理工作切实加强风险防范 黑龙江省财产保险公司单证管理指引（试行） 浙江保监局启动意外险单证数据监测平台测试 第二节 保险理赔 一、理赔概述 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定，对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。 索赔——被保险人在保险标的遭受损失以后，按照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿的行为。 二、理赔的程序 （一）受理赔案 证明和资料包括： 一、保险单或者保险凭证的正本； 二、已支付保险费的凭证； 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料； 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定、责任案件的结论性意见等； 六、索赔清单，如受损财产清单、各种费用清单、其他要求保险人基辅的详细清单等 2、对材料审核的重点 主要是针对索赔的有效性进行审核，以此来确定否要承担赔偿责任 保险合同是否有效 损失是否由所保危险引起 已遭损毁的财产是否所投保的财产 损失是否在被保的地域发生 损失是否在承保时间内发生 索赔人员是否有权提出赔偿要求 判断下列保险合同是否有效 1、在签订人身保险合同的时候，投保人违反了最大