一般病棟での使用経験と導入のコツ-lcp日本語版.pptVIP

Liverpool Care Pathway（LCP）日本語版 一般病棟での使用経験と導入のコツ 札幌南青洲病院　緩和治療科 中島 信久 第34回日本死の臨床研究会年次大会　ワークショップ　（2010.11.6　盛岡） 一般病棟における終末期ケアの問題点 近年，わが国におけるホスピス?緩和ケアについては，緩和ケア病棟，緩和ケアチームなどの充足とともに，その質は向上してきているが，がん患者の多くがその最期を過ごす一般病棟において提供される緩和ケアの質はいまだ十分とはいえない． 終末期ケア，特に看取りの時期にある患者?家族へのケアにおいても改善すべき点は多い． 一般病棟では，「初回治療（手術など）～再発に対する化学療法～終末期」という一連の経過を経て，看取りのケアを提供することが多い． そうした経過の中で，予後が「月単位」から「週単位」へ，ついで「週単位」から「日単位」へと切り替わる時期を意識することは，この時期のケアの質を高めていくうえで重要である． ある日の外科病棟でのスタッフのつぶやき。。。 いつも病棟でそれなりに緩和ケアを意識して取り組んではいるけれども，“週単位”から“日単位”に差しかかるあたりの判断が難しいなと思います． あとから振り返れば，「ああ，あのタイミングだったのかな」と思えることもありますが，その時はなかなか気づくことができなくて???． ケアが後手に回り，十分な関わりができない中で，最期の時を迎えてしまうことが多いです． 患者さんが今こうした時期にあることに気づけたら，ケアの見直しを図ることができたんじゃないかなと思います． そこで考えたこと。。。 終末期，“看取り”が近づきつつある中で， 「何をどうすればよいのか」を具体的に示してくれる“道しるべ”のようなものがあったらなあ～ そうした共通のツールを活用して，スタッフ同志が共通の目線で患者?家族ケアに関わりたいなあ～ イギリスにおいて看取りのプロセスの指標として広く普及していたLiverpool Care Pathway（LCP）のオリジナル版の導入を試みた． 一般病棟におけるLCP導入の試み 急性期一般病院外科病棟においてLCPを導入した． （札幌社会保険総合病院：274床，緩和ユニットなし） 導入は2期に分けて行った． 第1期：2004年4月～6月の3ヶ月間． 　　第2期：2004年12月～2005年2月の3ヶ月間． 第1期に経験したバリアンスを抽出，検討した． これをもとに，第2期はSTAS日本語版を運用している状況 下でLCPによる評価を行った． その際に用いたオリジナルのシート（ Hospital version ）を　 以下に示す． 緩和医療学（9） 147-153, 2007 Section 1　初期アセスメント（1） 患者のアセスメント 診　　　断 原発 転移 入院年月日 人種 身体症状 嚥下困難 認知力がある 嘔気 意識清明である 嘔吐 排尿に関する問題 便秘 カテーテルチューブなど 混乱 気道分泌 不穏 呼吸困難 身のおきどころのなさ 疼痛 精神的辛さ その他 あり □ □ □ □ □ □ □ □ なし □ □ □ □ □ □ □ □ なし □ □ □ □ □ □ □ □ あり □ □ □ □ □ □ □ □ 初回評価 「いいえ」なら バリアンスへ Goal 1 投薬内容を再評価，必要でない投薬の中止． ?経口投与の皮下（静脈，直腸）への変更．必要でない投薬の中止． はい / いいえ Goal 2 頓用の指示を得る．（疼痛時，不穏時，嘔気時，呼吸困難時，発熱時） はい / いいえ Goal 3 治療目的に一致しない治療?検査の見直し ?定期採血???患者，家族の希望が無ければ中止 ?輸液???????浮腫，胸腹水，気道分泌の悪化→減量（ 500ml/日） ルート確保で苦痛を伴う場合，中止or皮下輸液に変更 ?心肺蘇生???DNRの確認（Dr. ，年月日　　　．　　．　　） はい / いいえ Goal 4 治療目的に一致しないケアの見直し???体位交換，バイタルサイン はい / いいえ Goal 5 病状認識の評価（患者?家族） 病名； 知っている / 知らない / 不明 死が近いこと； 知っている / 知らない / 不明 はい / いいえ Goal 6 家族への連絡方法の確認．家族への施設の情報の提供． はい / いいえ Goal 7 紹介医への患者の状態の連絡 はい / いいえ Section 1　初期アセスメント（2） Section 2　継続アセスメント（1） 4時間ごとに記載 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 苦痛の緩和 苦痛の理解 ： Goal : 患者が何を苦痛とし