不孕症病历模板1.docVIP

入 院 记 录 门诊号： 无 医疗保险号： 无 住院号：2012191 科别： 妇科 病房：10房 床号： 27床 第 1 次入院 妇科 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无 姓名：刘xx 性别：女 年龄：25岁 籍贯：安徽省 怀宁 市/县 职业：无 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-7-9 10：20 现在住址：洛阳市孟津县麻屯乡xx村 邮编：471000 病史采取日期：2012-7-9 10：30 联系人姓名：何xx 与病人关系：夫妻 病史叙述者：患者本人 联系人：同上 电话：13xxxx15207 可靠程度： 可靠 主诉：结婚2年，未避孕，未孕。 现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。 家族史：父母均体健， 1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。 体 格 检 查 T：36.1℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 外阴：发育正常，已婚未产式； 阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物； 宫颈：常大，光滑； 宫体：后位，常大，无压痛； 附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。 辅 助 检 查 2012-7-9 血常规：WBC：6.3×109/L Hb:118g/L,RBC:4.03×1012/L, N%:57.2%, L%:35.0%. 2012-7-9 B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能 盆腔积液 2012-7-5子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。 初步诊断：1、原发不孕 2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎 住院医师： 主治医师： 副主任医师： 2012-7-9 10：30 首次病程记录 患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈